-糖尿病药物的分类

1、降糖药(一)按给药方式分类：1 .胰岛素2 .口服降糖药主要有5类：砌尿类第一代磺月尿类：甲磺丁月尿(tolbutamide)氯磺丙月尿(chlorpropamide)第二代磺月尿类：格列苯月尿(glibenclamide格列齐特(gliclazide)格列口比嗪(glipizide)格歹!J唾酮(gliquidon®第三代磺月尿类：格列美月尿(glimepiride)双月瓜类a葡萄糖甘酶抑制剂胰岛素增敏剂：曝唾烷二酮类餐时血糖调节剂一、胰岛素1胰岛素分类1.1. 超短效胰岛素：有优泌乐(赖脯胰岛素)和诺和锐(门冬胰岛素)等.本品注射后1020分钟起效,40分钟为作用顶峰,作用持续时

2、间35小时,可餐前注射.1.2. 短效胰岛素：有猪和人胰岛素两种.诺和灵 R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素.本品注射后30分钟开始作用,持续57小时,可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴,一般在餐前30分钟皮下注射.1.3. 中效胰岛素：有诺和灵N,优泌林N和甘舒霖No本品注射后3小时起效,6 8小时为作用顶峰,持续时间为1416小时.作用持续时间的长短与注射的剂量有关.中效胰岛素可以和短效胰岛素混合注射,亦可以单独使用.中效胰岛素每日注射 一次或两次,应根据病情决定.皮下或肌肉注射,但不可静脉点滴.中效胰岛素是混 悬液,抽取前应摇匀.1.4. 长效胰岛素包括鱼精蛋白锌胰岛素：如来得时甘精胰岛素、诺

3、和平地 特胰岛素,本品一般为每日黄昏注射,起效时间为 1.5小时,作用可平稳保持22小 时左右,且不易发生夜间低血糖,体重增加的不良反响亦较少；国产长效胰岛素是鱼 精蛋白锌猪胰岛素,早已在临床使用.本品注射后4小时开始起效,812小时为作用顶峰,持续时间约24小时,其缺点是药物吸收差,药效不稳定.长效胰岛素一般 不单用,常与短效胰岛素合用,不可作静脉点滴.1.5. 预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例30/70/、50/50、70/30预先混合的胰岛素制剂,如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合的胰岛 素.选择30/70或50/50、70/30是根据病人早餐后及午餐后血糖

4、水平来决定早餐前一 次剂量皮下注射；根据病人晚餐后及次日凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量.2胰岛素药理作用1对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素,也是唯一同时促进糖原、脂肪、 蛋白质合成的激素.脂肪代谢：促进肝脏合成脂肪酸,抑制脂肪的分解,减少脂肪酸和酮体的生成.蛋白质代谢：促进蛋白质合成,抑制蛋白质分解；2促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合,发挥促细胞生长作用3作用机制胰岛素+胰岛素受体a亚单位-酪氨酸蛋白激酶-第二信使磷脂肌醇系统细胞效应4胰岛素治疗的适应症1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病.对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的n型糖尿病患者.

5、严重并发症、围手术期及感染应激等.对难以分型的消瘦患者,均可使用胰岛素治疗.5胰岛素的副作用低血糖反响：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人皮下脂肪营养不良胰岛素过敏高胰岛素血症胰岛素抗药性胰岛素水月中屈光不正体重增加按作用机制分类：常用口服抗糖尿病药物的分类1 .促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂：磺月尿类降糖药SUs餐时血糖调节剂瑞格列奈、那格列奈2 .促进外周组织增加葡萄糖利用的药物：双月瓜类二甲双月瓜3 .抑制肠道葡萄糖吸收的药物：a -糖甘酶抑制剂4 .胰岛素增敏剂TZDs:曝哇烷二酮类,双月瓜类1. 1胰岛素促泌剂通过作用于胰岛B细胞膜受体,促使胰岛素释放,从而产生降

6、糖效果,SUs：治疗T2DM的主要药物之一.餐时血糖调节剂：新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈1.1.1 磺月尿类药物的降糖机制胰腺内作用机制：促使B细胞ATP敏感的钾离子通道关闭,刺激胰腺B细胞释放胰岛素；胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用,第1、2代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善.第三代亚莫利可增加胰岛素1.1.2 磺月尿类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药首选；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类,如格列叱嗪、格列唯酮；轻-中度肾功能不全患者可选用格列唯酮；病程较长,空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效类药物如格列本月尿、 格列美月尿、格列齐特、格列叱嗪控释片.FPG&l

7、t;13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体 ICA或 谷氨酸脱竣酶抗体GADA阴性的糖尿病患者对磺月尿药物反响良好.1.1.3 禁忌症1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺月尿类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时,或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下,如有严重创伤、大手术、严重感染等.1.1.4 副作用低血糖：主要因素有高龄,饮酒,肝/肾疾病,多种药物相互作用.体重增加其他不良反响：恶心,呕吐,胆汁淤积性黄疸,肝功能异常,白细胞减少,粒细胞缺乏,贫血,血小板减少,皮疹对心血管系统的影响：影响

8、缺血预适应.1. 2餐时血糖调节剂Repaglinide 躺格歹！J奈Nateglinide 邮格歹！J奈1.1.1 适应症正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双月瓜或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者；进餐服药,不进餐不服药1.1.2 副作用耐受性良好,对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用,头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加,低血糖.可增加体重；低血糖发生率较SU低,且多在白天发生,而 SU那么趋于晚上发生.2.抑制肝葡萄糖生成的药物：双服类药物2. 1作用机制抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双月瓜降低血糖的主要机制,是改善肝

9、脏对胰岛素的反抗,抑制糖异生的结果.改善周围组织骨骼肌、脂肪组织对胰岛素的敏感性,增加对葡萄糖的摄取和利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量,主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果；其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血 脂异常.2. 2适应症2型糖尿病病人一线用药,肥胖者首选；对糖耐量异常病人非常有效,有预防作用；在非肥胖型2型糖尿病患者与磺月尿类药联用以增强降糖效应；1型糖尿病患者与胰岛素联用,可增强胰岛素作用,减少胰岛素剂量；在不稳定型脆型糖尿病患者中应用,可使血糖波动性下降,有利于血糖的控制.3. 3二甲双月瓜禁忌症糖尿病酮症酸中毒,需用胰岛素治疗；严重肝

10、病如肝硬化、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况.妊娠期妇女；年龄80岁；进食过少的患者.有乳酸酸中毒史,明显的视网膜病.由于抑制线粒体的氧化复原水平,二甲双月瓜不适用于线粒体糖尿病患者2. 4二甲双月瓜在T2DM治疗中的作用限制血糖：不增加体重,不产生低血糖,无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素：脂质异常,血凝异常,直接血管作用3.减少碳水化合物吸收的药物：糖甘酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制a -淀粉酶,作用于大分子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶麦芽糖酶、蔗糖酶

11、米格列醇：同上3. 1作用机制可逆性竞争性抑制小肠上皮细胞刷状缘的a -糖甘酶,延缓其将淀粉、寡糖、 双糖分解为葡萄糖,从而减慢葡萄糖的吸收速度,使餐后血糖顶峰低平,降低餐后 血糖.作用部位在小肠上段,持续约 46小时.对葡萄糖的吸收过程没有影响.对空腹血糖无直接作用,但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用,改善胰岛素反抗而轻度降低空腹血糖.3. 2适应症空腹血糖在6.17.8 mmol?匚1、餐后血糖升高为主的患者,是单独使用 AGI最 佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者,可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常,可延缓或减少 T2DM的发生3. 3副作用常见腹胀不适、腹泻、胃肠排

12、气增多等胃肠道副反响,可随治疗时间的延长而减弱,大多二周后缓解,极少部患者出现可逆性肝功能异常.单独使用AGI不会引起低血糖.当与其他药物合用时出现低血糖,只能用葡萄糖口服或静脉注射,口服其它糖类或淀粉无效.不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用.4.胰岛素增敏剂：曝噪烷二酮类(TZDs)TZDs是80年代初研制,统称曝哇烷二酮类,或称格列酮类 (Glitazones)环格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone, TRG)罗格列酮(Rosiglitazone RSG)口比格列酮(Pioglitazone, PIO)4. 1作用机制降糖作用：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化

13、物酶体增殖物激活受体丫(PPARy)后,增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成,最终增加胰岛素的作用.非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子有改善作用,降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖,增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA)、降低尿白蛋白排泄量.4. 2适应症适用于肥胖/超重的T2DM患者.TZD单独使用的疗效略逊二甲双月瓜和 SU,但与其它降糖药物合用那么表现出其独 特的疗效.加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖.与胰岛素联用治疗肥胖的T2DM患者时,TZD在降低血糖的同时,减少外源性 胰岛素的用量.虽然同

14、为促进胰岛素作用的药物,二甲双月瓜的主要作用部位是肝脏,而 TZD那么 是骨骼肌,两者合用显示良好的效果.4. 3副作用水月中、水潴留和贫血：常见的副作用.体重增加,与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖限制有关.TZD导致体内脂肪含量再分布,增加的脂肪主要积聚在皮下.TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害,故在TZD使用前后应定期检查肝功能.罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率,匹格列酮升高肌酸激酶,机理不明.4. 4禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者,尤其和胰岛素合用或使用大剂量时.对心肌堵塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等,可能引起心力衰竭 伴随循 环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭.以

15、最小有效剂量开始,逐渐增加剂量可能 有助于了解患者对水潴留的敏感性.肝功能或肾功能障碍,严重贫血.降糖药二降糖药合理的联合用药方案2型糖尿病治疗指南中对非肥胖和合并肥胖的患者建议分别采用磺月尿类或双月瓜类药物作为起始治疗,当单用某一类口服降糖药不能到达理想的血糖限制时 ,往往需要联 合应用2种或以上口服降糖药.合理的联合用药方案不仅能使血糖达标,还可相互抵 消药物的不良反响,防止单用药物至最大剂量带来的副作用. 以下是临床最常用的几 种联合用药方案.1 .磺月尿类+双服类为临床常见的联合用药组合.2型糖尿病患者均存在不同程度的胰岛素分泌缺乏和/或胰岛素反抗,非肥胖的患者联合应用双月瓜类药物,可

16、增加胰岛素作用靶组织对葡萄 糖的摄取和利用,抑制肝糖原的分解及糖异生,提升胰岛素的敏感性,抵消磺月尿类药物 增重的作用.而肥胖者单用双月瓜类药物血糖限制不佳也可联用磺月尿类药物.两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低 1.7%,空腹血糖降低约3.5mmol/Lo2 .磺月尿类+ %-葡萄糖甘酶抑制剂目前许多大型临床研究已经证实,餐后高血糖与大血管并发症相关,因此血糖监测不 能单纯着眼于空腹血糖.当单用磺月尿类药物不能有效限制餐后血糖时,应考虑加用a-葡萄糖甘酶抑制剂,使餐后血糖顶峰降低及延迟.由于该药能持续抑制餐后高血糖 而降低胰岛素的需要量,故可减少联用的磺月尿类药物剂量,且该药不增加体

17、重.两者 联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低 1.3%,空腹血糖降低约2.2mmol/L.3 .磺月尿类+曝噪烷二酮类磺月尿类药物的长期应用往往会导致药物的继发失效,一般报道每年发生率约5%10%,这可能是由于该药持续地刺激胰岛素分泌而加重高胰岛素血症及胰岛素反抗也可能是B细胞功能进一步恶化及磺月尿类受体下调所致,在长期单用药及剂量较大时容易发生.解决的方法是加用作用机制不同的另一类药以减少磺月尿类药物用量,如加用曝哇烷二酮类是较好的选择,后者可增加胰岛素的敏感性,减少内源性胰岛素 的需要量.两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%1.8%,空腹血糖降低约 2.83.3mmol/

18、L.4 .双服类+曝噪烷二酮类两者均被称作胰岛素增敏剂,以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡 萄糖的摄取及利用,单独应用时降血糖作用较弱,联合应用于重度肥胖伴明显胰岛素 反抗而血糖轻中度升高的患者较为理想.两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%0.8%,空腹血糖降低约2.23.8mmol/L.5 .非磺月尿类的钾通道关闭剂+双服类非磺月尿类钾通道关闭剂即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速,服药 后可快速刺激胰岛素分泌,模拟生理性胰岛素急性时相分泌,更有利于餐后血糖限制 而低血糖发生率较低,与双月瓜类药物联用的益处同磺月尿类,而餐后血糖限制更为理 想.两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.4%,空腹血糖降低约6 .2mmol/Lo以上联合用药对血糖降低的数值来源于国外大型临床试验结果,对于具体个人而言并非绝对适用.另外,对于血糖明显升高而不愿应用胰岛素治疗的患者,或2种 药物联用仍不能使血糖限制理想的患者,当然可考虑3种或4种口服药物联合应用, 如磺月尿类+双月瓜类+曝哇烷二酮类等.但既要考虑到联用不同作用机理的药物,又要 考虑到每类药物的用药特性、药物经济学和患者的依从性.如磺月尿类应在餐前半小 时左右服用,而阿卡波糖和双月瓜类分别要求需在进餐时和进餐后服用,这样三者联用 患者的依从性明显下降.另外,临床上常见一