急外护理查房精选幻灯片

1、1严严重多发发伤伤2查房目的：通过本次查房了解34床的现 状，更好的做好优质护理查房时间：2015-09-10查房地点：急诊外科参加人员：白衣天使3+ +护理护理查房查房病例引入病例引入辅助检查辅助检查PIO相关知识相关知识 29 4 早期：专业救护队伍（120） 我院救治：急外救治过程外院救治外院救治：省二院省二院5一般情况一般情况姓名：张翰宇姓名：张翰宇 性别：男性别：男 床号：床号：34床床 年龄：年龄：18岁岁 住院号：住院号：02609104入院原因：车祸伤入院原因：车祸伤9小时入院小时入院入院日期：入院日期：2015年年8月月26日日诊断：诊断： 严重多发伤严重多发伤 .6病史病史

2、现病史现病史：上午九点左右乘车上午九点左右乘车时与一轿车相撞，被从副驾车时与一轿车相撞，被从副驾车座位甩出并车身压住，具体受座位甩出并车身压住，具体受伤制不详，送往二院，家属为伤制不详，送往二院，家属为进一步诊断转至我院，门诊完进一步诊断转至我院，门诊完善相关检查后拟善相关检查后拟“多发伤多发伤”， 既往史：既往史：无无家族史：家族史：无无过敏史：过敏史：无无.7 AIS-ISS计分法至今尚无一个对创伤严重程度做出非至今尚无一个对创伤严重程度做出非常可观准确评价的公认常可观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确的反应都不能全面准确的反应创伤

3、刺激的复杂性。创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重计分法，创伤严重程度的计分值必须程度的计分值必须AIS-ISS计分大于计分大于或等于或等于168B超 CT 肝脾+双肾+腹腔彩超诊断意见：腹盆腔积液脾脏回声不均建议进一步检查入院检查入院检查（8.26）颅脑CT平扫+胸部CT平扫+上腹部CT平扫+下腹部CT扫诊断：脑实质未见明显出血及挫伤征象肝脾边缘积液及脾脏混杂密度影，考虑挫伤左肾盂扩张、左肾筋膜增厚，考虑挫伤胰尾增粗，挫伤待排腰椎右侧横突骨折，建议三维进一步检查9 1 腹壁闭合性损伤，创伤性脾破裂腹壁闭合性损伤，创伤

4、性脾破裂4级级肾挫伤肾挫伤3级，胰腺损伤级，胰腺损伤2级，左侧肾上腺挫伤级，左侧肾上腺挫伤脾破裂，胸部外伤脾破裂，胸部外伤2 轻度颅脑损伤轻度颅脑损伤3 T12-L4右侧横突骨折右侧横突骨折4 肺挫伤肺挫伤5 全身多处软组织损伤全身多处软组织损伤入院诊断入院诊断10 体温体温:37脉搏脉搏:97次次/分分呼吸呼吸:23次次/分分血压：血压：116/63mmHg血氧：血氧：98%头颅无畸形，头颅无畸形，双侧瞳孔等大双侧瞳孔等大等圆，光敏，等圆，光敏，患者神志清楚患者神志清楚，精神尚可，精神尚可腹部平，全腹腹部平，全腹部压痛反跳痛部压痛反跳痛阳性，肠鸣音阳性，肠鸣音稍弱；二便正稍弱；二便正常，四肢

5、活动常，四肢活动正常正常双下肺可闻及双下肺可闻及少量湿罗音，少量湿罗音，胸廓无畸形，胸廓无畸形，挤压征阴性，挤压征阴性， 入院体检入院体检（8.26）11COURSE OF DISEASE（病程）（病程）042015-9-2 17:42胸外科会诊，床旁行左侧胸腔左侧胸腔闭式引流术，闭式引流术，取左侧第五肋间腋中线左1.5cm切口，局麻后分离至胸腔，置入28号胸引管，见黄褐色胸液引流，水柱波动良好，无气泡，术后监测生命体征，予DXM10mg iv 02后，患者在局麻下行脾动脉栓塞术脾动脉栓塞术+加肝加肝脏左肾造影术脏左肾造影术于1:00安返病房，右侧腹股沟纱布加压包扎，氧气3L/min吸入，医嘱

6、于输血浆500mi，输毕未见不良反应052015-9-7 16:00家属陪同外出B超下定位穿刺，左上腹胰体尾引流管，左上腹胰体尾引流管，引出暗血性液体032015-8-27 1:20患者在局麻下行左下腹穿刺左下腹穿刺置管术（置管术（9.10拔出），拔出），并予胃肠减压并予胃肠减压（9.7下下午予拔出）午予拔出），均引流通畅，妥善固定，生长抑素加以应用01 34床张翰宇，因车祸9小时小时，于2015-8-26 17:45由外院转入急诊外科（携带尿管，尿管，9.10拔出，后又插拔出，后又插入入），入室后，于相关处理12辅辅助助检检查查123456血常规检查生化检查胸腹水检查血淀粉酶心电图、大便常规

7、、引流液普通培养+药敏影像学检查：颅脑、胸部、上腹部、下腹部CT平扫13 8.278.298.309.49.9单位单位参考区间参考区间白细胞总数WBC37.2044.4526.5847.4217109/L4.00-10.00淋巴细胞百分比LYM%12.54.73.93.411.6%20.00-40.00红细胞总数RBC2.790.423.333653.611012/L4.09-5.74血红蛋白HGB90.016.00102.00110.00107g/L120-160血小板PLT105161195615797109/L100-300D二聚体CA7000D-D17.6510.53mg/L0.01-

8、0.55BIOOD ROUTION EXAMINATION（血常规）（血常规）14 8.278.299.29.8单位单位参考值参考值钾k4.224.053.894.83mmol/L3.50-5.50钠Na133.35129.00128.92131mmol/L136.00-145.00氯CL99.0093.5096.3095.1mmol/L98.00-107.00总钙Ca2.261.932.002.09mmol/L2.10-2.25肌酐CREA119.3083.3079.0064.20umol/L61.00-133.00尿素氮BUN6.144.786.2298.75mmol/L3.20-7.10

9、渗透压OSMO271.70264.74264.82267.22mmol/L270.0-295.00谷丙转氨酶ALT54.00137.4040.9022.8IU/L21.00-72.00总蛋白TP61.0048.8042.4061.2g/L63.00-82.00总胆红素TBIL26.0111.1810.0013.26umol/L3.00-22.00BIOCHEMICALTEST （生化检（生化检查）查）15 8.278.288.298.309.3颜色血色黄色带红色红色血色棕黄色*透明度浑浊浑浊浑浊浑浊浑浊*浆膜黏蛋白定性RIvalta反应+2+*有核细胞计数6060351691725233085

10、1529胸腹水常规胸腹水常规16 24h尿量（保尿量（保留尿管）留尿管）左下腹引流液左下腹引流液胸腔引流液胸腔引流液左上腹胰体尾引左上腹胰体尾引流液流液8.271860ml1400ml9.23800ml50ml550ml9.73450mloml50ml400ml9.83500ml0ml130ml520ml9.94600ml0ml0ml350ml9.10/拔出/17 01002003004005006007008.268.319.49.8血定粉酶 BLOOD ON POWDER ENZYME（血定粉酶）（血定粉酶）18心电图检查大便常规检查引流液检查AUXILIARY EXAMINATION大便

11、糊状，镜检未见异常，大便糊状，镜检未见异常，0B阴性（阴性（2015.9.2）9.3 胸水检查，无菌生长；胸水检查，无菌生长；9.8胰液检查，无菌生长胰液检查，无菌生长19 2015-8.29 胸部胸部CT20 2015-9-2胸部胸部CT21 加入造影剂后加入造影剂后22SUMMARY（2015.9-10）ALOREMBLOREMCLOREMD幻LOREM u医嘱予：一护，禁食水，24小时记尿量（24h淡黄色尿4600ml）胸引管（0ml），左上腹胰体尾（350ml）绝对卧床休息u治疗上：消炎，护胃，化痰，补液，生长抑素生长抑素4.2ml/h持续泵入中u目前患者生命体征（9.10 15:00

12、）平稳，呼吸在34次/分，体温37.7c，P、BP、Spo2正常，23NURSING PHYSICAL EXAMINATION（9.10）生命体生命体征征头面颈头面颈评估评估胸部评胸部评估估腹部腹部评估评估四肢评四肢评估估241 潜在并发症潜在并发症：血栓、胰瘘、再出血、感染2舒适的改变舒适的改变：与管道限制、疼痛高热有关3营养失调营养失调：与长期禁食及高代谢有关4皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关5自理能力下降自理能力下降：与活动受限及知识缺乏有关6焦虑焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关护理诊断护理诊断.25 潜在并发症：血栓、胰瘘、再出血、感染潜在并发症：血栓、胰瘘

13、、再出血、感染 P1: I: O:u 密切观察患者生命体征生命体征u观察患者的呼吸、实验室检查及胸片情况，防止肺栓塞u观察患者的神志、意识等，防止脑栓塞的发生u观察患者下肢活动及末梢血运情况，预防下肢栓塞等u观察左上腹胰体尾引流管引流情况，颜色，形状，量，做好记录，如有异常，及时汇报值班医u观察各引流管引流情况，关注血红蛋白情况u指导患者有效咳嗽，防止肺部感染u观察尿管的引流情况，会阴擦洗BIDu观察切口周围皮肤，保持干燥清洁，更换敷料时注意无菌操作护理目标：及时发现潜在并发症，并对症处理护理评价：无血栓、胰瘘、再出血发生，考虑 感染发生26 舒适度改变：与管道限制、疼痛、体温偏高有关舒适度改

14、变：与管道限制、疼痛、体温偏高有关 P2: I: O:护理目标：患者维持舒适状态护理评价：不舒适较前好转u妥善固定各管道，并给予舒适卧位，可右侧卧位u腹部疼痛为主，现疼痛较前好转，（9.10 15:00疼痛值为2分，入院时3分，入院期间最高4分）医嘱于芒硝外服外敷Qd,指导病协助患者；患者主诉疼痛时，做好生命体征及腹部体征的观察，遵医嘱用药u现患者体温偏高，9.10 15:00 37.7度，做好对症处理（9.4，7:00体温38.5，医生知，协助患者温水擦浴，更换床单及衣服，后较前好转）27 P3: I: O:护理目标：患者营养状况良好护理评价：患者目前总蛋白低，较前好营养失调：与长期禁食及高

15、代谢有关营养失调：与长期禁食及高代谢有关u定期评估患者营养状况：血浆蛋白，血糖，血电解质等（由于患者长期卧床，无法称体重）u肠外营养：目前以卡文1440ml+维生素B6 0.2g+维生素C2g+KCL20ml（9.3预约消化内科置鼻长管，考虑现情况暂缓）u高热时，予以积极对症处理，减少自身代谢28 29 皮服完整性受损的危险：与长期卧床有关皮服完整性受损的危险：与长期卧床有关 P4: I: O:u现Braden评分16分（入院时16分）u保持床单位的清洁，保持皮肤的干燥清洁u指导患者适当床上活动，做好各班皮肤完整性交接u加强营养，卡文卡文iv.gtt；（预约消化内科，胃镜下插管）护理目标：保持皮肤完整护理评价：后背擦伤，贴膜保护中30 P5: I: O:护理目标：患者日常生活得到满足护理评价：患者日常生活得到满足自理能力下降：与活动受限及知识缺乏自理能力下降：与活动受限及知识缺乏有关有关u目前（9.10）日常生活评估评分35分（入院时20分）u协助口腔护理BID，会阴擦洗BIDu指导并协助患者日常生活护理u讲解适当活动的重要性31 恐惧：与环境陌生