发一份腰椎间盘突出症患者的病历

1、发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善 入院记录 姓名:*发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人 年龄： 40岁 可靠程度：可靠 民族：汉 工作单位：无 婚况：已婚 长住地址：甘肃省灵台县西屯乡 * 村* 社 职业：司机 入院日期： 2010-05-18 9：30am 出生地：甘肃灵台 记录日期： 2010-05-18 9： 30am主诉：间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天。 现病史：患者汽车修理工， 长期弯腰工作，自述 1 年前无明显诱因出 现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿 右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊， VitB1 、V

2、itB12 肌肉注射” 未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧 则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院， 行X线检查: L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间 盘突出症L4-5、L5-S1 ”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情 痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手 术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详； 预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无

3、 阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗 传性疾病史。体格检查T: 36CP： 76次/分 R： 20次/分BP: 140/90 mm/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。 舌质淡 , 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿 大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软 无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸 廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音 清晰，未闻及干、湿性啰音及病理

4、性呼吸音。心尖搏动位置正常，心 浊音界不大，心率 76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝 脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四 肢详见专科情况。 前后二阴未查。 生理反射存在， 病理反射未引出。 专科情况 : （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛 什），右环跳穴压痛（+）,用力按压时 诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验 30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加 重。（四）腱反射改变 右膝腱反射减

5、弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。 踇趾背伸力。（五）腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他 骨盆挤压试验（ -）、 双侧“ 4”试验（-） ，双侧梨状肌牵 拉试验 （-） 。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、 四肢关节形态、 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善 入院记录姓名:* 发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄： 40岁 可靠程度：可靠 民族：汉 工作单位：无 婚况：已婚 长住地址：甘肃省灵台县西屯乡 * 村* 社 职业：司机 入院日期： 2010-05-1

6、8 9：30am 出生地：甘肃灵台 记录日期： 2010-05-18 9： 30am 主诉：间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天。 现病史：患者汽车修理工， 长期弯腰工作，自述 1 年前无明显诱因出 现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿 右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊， VitB1 、VitB12 肌肉注射” 未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧 则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院， 行X线检查: L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间 盘突出症L4-5、L5-S1 ”收住入院住院。

7、症见：神清，精神差，表情 痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可， 夜寐安，二便自调。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手 术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详； 预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗 传性疾病史。体格检查T: 36CP： 76次/分 R： 20次/分BP: 140/90 mm/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。 舌质淡 , 苔

8、白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿 大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软 无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸 廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音 清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心 浊音界不大，心率 76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝 脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四 肢详见专科情况。 前后二阴未查。 生理反射存在

9、， 病理反射未引出。 专科情况 : （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、SI棘间及棘右旁压痛 什），右环跳穴压痛（+）,用力按压时 诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验 30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加 重。（四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。 踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他 骨盆挤压试验（ -）、 双侧“ 4”试验（-） ，双侧梨状肌牵 拉试验 （-） 。双下

10、肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、 四肢关节形态、功能均正常。3.辅助检查: X 线检查： L4-5 、L5-S1 椎间盘突出， L34 椎体骨质增 生。 4.西医鉴别诊断： 凡可出现腰痛、 腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相 鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：1. 强直性脊柱炎相鉴别 本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节， 腰椎。化验 HLA_B2790% 95%阳性，血清 RF 多为阴性。早期腰部呈 僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱 强直，各方向活动均受限。 ，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋 椎关节时，可出现呼吸困难，后期可

11、出现脊柱后突畸形。当侵及胯关 节时早期疼痛，渐见屈曲畸形， X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关 节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹 节样”改变。2. 与椎管内肿瘤相鉴别： 其特点 1）腰痛呈进行加重， 夜间疼痛明显， 常常需用镇痛药物， 2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉 和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（ L4L5、 L5S1） 诊疗计划：1. 中医康复科二级护理常规 2. 普食3. 避风寒，防外感，卧硬板床休息 4. 完善入院各相关检查，进一步 明确诊断 5. 中医治疗如下： 1）针灸、红外线理疗 1 次日 辩证经络选穴：大肠俞 关元

12、 肾俞 腰阳关命门 环跳 秩边 承扶委中 昆仑2）推拿、按摩 1 次日3）热磁电治疗 1 次日4）择日行局麻下小针刀闭合松解术 5）中医予温补肾阳之法 , 方用右 归丸加减：干姜6g熟地15g甘草6g山药15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g续断 15g 制附子 6g附子 6g煎服方法：上方头煎加水 500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入 其余药物，煎至300ml取汁；二煎加水约 300ml,煎至200ml取汁，二 煎药物混匀；饭后热服 .一日一剂 , 分两次服 .6. 西医治疗 以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。 7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸 12粒 一日三次 饭后口服。

13、医师签名： 病程记录2010-05-19 9: 00am科主任查房记录患者* ，男， 40岁。昨日因间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天住院，住院后依据症状、 体征、病史分析， 初步诊断为中医腰痛， 西医诊断腰椎间盘突出症。 以中医颈、 腰椎病专科常规诊疗方案及护 理方案处理。今日查房，见神清 , 精神可 , 纳可，二便调 , 舌质淡，苔 薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘间压痛 (+), 右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢 放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验 30°(+) ，直腿抬高加强试 验左(+) ，右侧(-)。双侧“4”试验(-) ，

14、双梨状肌牵拉实验 (-) ，右 侧膝腱反射减弱。科主任* 查房详细询问患者病史及检查病人后指示： (1)尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合 理有效的治疗方案。( 2)嘱患者调整好情绪， 明确医院各项制度， 积极配合医师的治疗。 医师签名：副主任医师查房记录2010-05-20 9： 00am副主任医师查房 今日查房，该患者各项理化检查均已汇报： X 线检查： L4-5 、L5-S1 椎间盘突出， L2、3 椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减 轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：神志清楚， 表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。 胸

15、廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯， 腰部活动轻度受限，L4、L5,、S1棘左旁、棘间压痛（+）,左臀部环 跳穴压痛， 并可诱发右下肢放射性疼痛、 麻木，右下肢直腿抬高 70° （+） ，直腿抬高加强试验 （+） ，右侧（ - ）。双侧“ 4”试验（-） ，双梨状 肌牵拉试验 （-） 。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循 环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。* 副主任医师查房后指示：（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊 断：腰椎间盘突出症（ L4-5）。（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅， 经脉不通，不

16、通则痛而见上述症状。舌质淡 , 苔白腻，脉沉细，均为 肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚肾阳虚之证。（ 3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见，身体瘦弱， 腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候 变化有关，血沉较快，病程进行性发展。 X 线片早期可见骶髂关节及 腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。（ 4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。 （5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅 炼。医师签名：2010-05-24 9：00am 今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余 无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查

17、：L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛消失 , 余体征同前。 主治医师 * 查房详细询问患者病史及 检查病人后指示： 患者病情明显改善， 继续前治疗方案不变， 既观。医师签名：2010-05-27 9： 00am 今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余 无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛消失 , 余体征同前。 主治医师 * 查房详细询问患者病史及 检查病人后指示： 患者病情明显改善， 继续前治疗方案不变， 既观。 医师签名：2010-05-31 9： 00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便 自调，舌淡苔白，

18、脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（ - ），直 腿抬高加强试验（ - ），右臀部及臀大肌附着处压痛（ -）。各项生命体 征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。医师签名：出院记录姓名 * 性别 男年龄 40 岁 职业 农民住院号 100911入院日期2010年5月18日09: 00am时第1次住院出院日期2010年5月31日10: 00am时共住院14天入院情况:症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐 不安，但纳差，二便调。体查:神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫 体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能 正常。专科情况:腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、 L5, 、S1棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼 痛、麻