血糖管理,不止于“达”

1、 血糖管理，不止于“达”阿卡波糖100mg是T2DM治疗 的循证剂量循证剂量Page 2目录从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益中国新诊断T2DM患者多表现为餐后血糖升高Diabetologia,2007 Feb;50(2):286已知DM：6.5%新诊断DM: 4.9%IFH 0.6%IPH 2.4%CH 1.9%CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯

2、负荷后高血糖负荷后血糖升高患者比例高达负荷后血糖升高患者比例高达 88%88%88%餐后血糖升高新诊断糖尿病患者比例高新诊断糖尿病患者比例高2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民Page 4餐后血糖越高，细胞功能越差Diabetes Obes Metab. 2012 Feb;14(2):174-80ISIMHOMA-IRDI30DI1205728例人群，其中NGT3962例；IFG412例；IGT707例，DM647例本研究用胰岛素分泌指数以及相应的葡萄糖处置指数(DI)来评估早期(DI30)和糖负荷后(DI120)的胰岛细胞功能降低的比例(%)胰岛素敏感性胰

3、岛素敏感性细胞功能细胞功能ISI:胰岛素敏感性；HOMA-IR：胰岛素抵抗；ID：葡萄糖处置指数; 2hPG: 2h餐后血糖餐后2h血糖每升高1mmol/L，细胞功能随之下降UKPDS：新诊断2型糖尿病患者细胞功能仅剩余50%Holman RR.et al. Diabetes Res Clin Pract. 1998 Jul;40 Suppl:S21-5UKPDS研究描画的细胞功能曲线显示未用药的2型糖尿病患者的自然病程：在刚确诊时细胞功能降低超过50%，而随后细胞功能进行性下降在正常人群中，细胞功能每年平均降低1，而糖尿病患者平均每年降低4诊断后时间 (年) 细胞功能 (%)-12-10-8

4、-6-4-20246020406080100糖尿病诊断时 细胞功能仅剩b细胞功能进行性减退每年约下降 4%50%中国新诊断2型糖尿病患者细胞功能较西方人群差且BMI较低不同人种2型糖尿病的发病特点存在差异。与白种人相比，中国2型糖尿病患者胰岛素敏感性无显著差异，但细胞功能相对更差。同时，中国患者代谢综合症发病率和体重指数更低Nat Rev Endocrinol. 2013 Sep;9(9):537-47中国经济及环境现状是新诊断2型糖尿病患者细胞功能差的重要影响因素Nat Rev Endocrinol. 2013 Sep;9(9):537-47中国处于经济快速转型期，而高吸烟率和乙肝高发带来的

5、慢性炎症都会增加细胞功能障碍的风险MARCH研究：中国新诊断2型糖尿病患者平均甘油三酯水平较高Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46-55MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid和二甲双胍1.5g QD对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化中国新诊断2型糖尿病主要特点：餐后血糖高（且与细胞功能呈负相关）、 细胞功能较差、甘油三酯高How to do？目录从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国

6、2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益阿卡波糖是2013CDS指南推荐的T2DM患者一线用药中华糖尿病学杂志.2014;7:447-98MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化MARCH研究：阿卡波糖100mg显著降低新诊断2型糖尿病患者餐后2h血糖P=0.0385基线(mmol/L)12.6312.5512.6312.55P=0.0003 2h-PPG至基线的变化(mmol/L

7、)Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.MARCH研究：阿卡波糖100mg显著减少新诊断2型糖尿病患者餐后胰岛素分泌MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化*两组间比较p0.01 p0.05, p0.01, 与基线比较 0min 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min * 平均胰岛素(uIU/mL) (uIU/mL) 胰岛素相对于

8、基线变化值 平均胰岛素(uIU/mL) (uIU/mL) 阿卡波糖二甲双胍*治疗治疗2424周和周和4848周后，两组餐后胰岛素水平都降低，且第周后，两组餐后胰岛素水平都降低，且第4848周时阿卡波糖组降低幅度优于二甲双胍组周时阿卡波糖组降低幅度优于二甲双胍组Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.Wang G,et al. PLoS One. 2014 Aug 22;9(8):e105698. MARCH 2：阿卡波糖100mg显著降低超重(BMI 24-28kg/m2)的新诊断T2DM患

9、者体重P0.01P0.0524、48周时体重自基线的降低值(kg) 根据体质指数(BMI)值，将MARCH研究中的784例中国新诊断T2DM患者分为正常体重组(BMI24kg/m2)，超重组(BMI 24-28kg/m2)和肥胖组(BMI28kg/m2) 随机接受阿卡波糖或二甲双胍治疗，随访48周荟萃分析：阿卡波糖“智能”减重，对于体重偏瘦的患者影响不大Schnell O, et al. 2013 ADA annual meeting. Poster.2150-P.体重指数(BMI)分为三个亚组：对于非亚裔种族患者，西方标准：BMI25kg/m2为体重不足/正常，25kg/m2BMI30kg/

10、m2为超重，BMI30kg/m2为肥胖体重的变化(kg)体重分类(kg) 一项荟萃分析，汇集来自同一数据库的10项关于阿卡波糖的上市后监测研究和非介入性研究的餐后血糖、空腹血糖、HbA1c，和/或体重在基线及治疗结束时的数据，共纳入来自中国等21个国家及地区共54760例患者,对其基线及随访结束时的体重数据进行分析，平均随访12.2周，中位随访12.9周 Page 16MARCH研究：阿卡波糖100mg显著降低新诊断T2DM患者甘油三酯阿卡波糖二甲双胍2.412.34 2.412.34 平均甘油三酯水平改变（mmol/L）Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan

11、;2(1):46-55MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid和二甲双胍1.5g QD对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化阿卡波糖100mg tid的使用方法阿卡波糖进食时嚼服，50mg起始，逐渐加量至100mg1.Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.2.潘长玉等.中华内科杂志，2009；48(4)：304-7.MARCH研究研究1一项随机双盲研究2第1周 50mg qd第2周 50mg bid第3周 50mg

12、tid第4周 100mg tid第1周 50mg tid第2周 50mg tid第3周 100mg tidPage 18目录从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益中国T2DM患者血糖达标率不足1/31.中华糖尿病学杂志.2014;7:447-982.BMC Public Health.2013,13:602一项多中心、横断面研究中国606家医院N=238,639 T2DM

13、HbA1c7.0%如何控糖达标？如何控糖达标？达标率低背后的故事（1）：2015 ADA指南FPG目标值放宽，PPG目标值依旧2015年美国糖尿病协会发布的糖尿病标准诊疗指南推荐的血糖目标值有所变化：American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S1-S94. Page 212015ADA指南: A1C7%时PPG目标值相对宽泛平均血糖值(mg/dL)平均A1C水平(%

14、)American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S1-S94. ADA推荐的PPG达标值ADA推荐的FPG达标值A1C在7.0-7.5%和6.5%-7%时的FPG和PPG值Page 22与仅空腹血糖达标的患者相比，餐后血糖控制良好的患者HbA1c达标率更高我国目前的我国目前的HbA1cHbA1c控制目标值：控制目标值：7%7% 仅空腹血糖控制达标时，仍有仅空腹血糖控制达标时，仍有36%36%的患者的的患者的HbA1cHbA1c不达标不达标 餐后血糖控制达标时，仅有餐后血糖控制达标时，仅有6%6%的患者的的患者的H

15、bA1cHbA1c水平不达标水平不达标Woerle HJ,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.Page 23在亚洲人群中PPG对于整体血糖达标的贡献度更高纳入121例非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，按照不同糖化血红蛋白水平分为5组，动态血糖监测评估餐后血糖对血糖的贡献度10090807060504030201001(7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)* 空腹血糖餐后血糖贡献率(%)* 与同组FPG相比，P0.001Wang JS,et al. Diabetes Met

16、ab Res Rev 2011 27：79-84.Page 24DiaSTAGE研究：即使将PPG目标值设定为10.0mmol/L，我国2型糖尿病患者的餐后血糖达标率仍低 一项多中心、横断面研究，纳入我国接受口服降糖药物(单药或联合)治疗3月以上的9872例门诊2型糖尿病患者，收集患者目前的降糖治疗方案及相关的临床资料，旨在了解真实世界中我国2型糖尿病患者的口服降糖用药情况及其影响因子Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.餐后血糖达标率2013年CDS指南推荐的降糖目标值：PPG10.

17、0mmol/L餐后血糖未达标Page 25达标率低背后的故事（2）：降糖疗效与药物的剂量具有一定的相关性Diabetes, Obesity and Metabolism.2;200: 25-31Dose Response. 2009 Feb 9;7(2):172-92降糖疗效与剂量相关：在一定范围内，疗效随剂量增加而提高（a）为正常剂量效应曲线，（b）为耐药后曲线。Ad代表A药物剂量，Ae代表A药物疗效药物疗效药物剂量(指数)Page 26ADA指南：单药治疗至最大剂量若仍未达标，然后联合第二种降糖药物若非胰岛素治疗最大剂量若非胰岛素治疗最大剂量超过3个月治疗仍不能维持有效控糖达标，可联合第二

18、种口服降糖药物，或GLP-1受体激动剂或基础胰岛素2015ADA指南Diabetes Care. 2015;38(Suppl 1):S1-S94.提高中国2型糖尿病患者达标率的主要途径：提高餐后血糖达标率、增加药物剂量（先）、联合用药（后）How to do？目录从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益荟萃分析表明，阿卡波糖100mg tid降低PPG疗效优于50mg ti

19、dVan de Laar FA, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;18(2):CD003639.与安慰剂相比与安慰剂相比PPGPPG降低的水平降低的水平(mmol/l)(mmol/l)安慰剂更优安慰剂更优阿卡波糖更优阿卡波糖更优 这项荟萃分析共纳入41项随机对照研究，共8130例受试者，旨在评价-糖苷酶抑制剂在2型糖尿病患者中的疗效平均差值(95% CI)Page 30荟萃分析表明：与安慰剂相比阿卡波糖100mg tid单药治疗在东方饮食结构的人群中疗效显著Tong N.et al. Clin Ther. 2013 Jun;35(6)880-99.

20、HbA1c的绝对降幅(%)P0.00001 与安慰剂对比的随机对照研究：与安慰剂对比的随机对照研究：5 5项东方饮食结构研究项东方饮食结构研究(494(494例患者例患者) )与与2020项西方饮食结构研究项西方饮食结构研究(2654(2654例患者例患者) )，其中其中东方饮食结构研究中阿卡波糖的剂量均为东方饮食结构研究中阿卡波糖的剂量均为100mg tid100mg tid95%CI, -1.28 to -0.7695%CI, -1.28 to -0.76Page 31MARCH研究表明，阿卡波糖100mg tid有效降低餐后血糖，且与二甲双胍降低HbA1c疗效相当Yang WY,et a

21、l. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 一项为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗Page 32MARCH研究表明，新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mg tid的HbA1c达标率高达80%达标率(HbA1c 7 %)P=0.51P=0.45患者比例(%)Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014

22、;2(1):46-55.Page 33疗效提高了，安全性如何？在所有降低PPG的药物中，拜唐苹单用不增加低血糖发生风险2011 IDF糖尿病患者餐后血糖管理指南AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. 中国2型糖尿病防治指南2013版.Page 35EU剂量研究阿卡波糖100mg tid与50mg tid胃肠副反应发生率相似Acta Diabetol (1998) 35: 3440一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，纳入7个国家的495例单纯饮食控制不佳的2型糖尿病患者

23、，分别接受阿卡波糖25mg tid，50mg tid，100mg tid，200mg tid或安慰剂治疗24周治疗持续时间(周)肠胀气发生率1-23-45-89-1213-16 17-2021-24安慰剂 tid25mg tid50mg tid100mg tid200mg tidPage 36治疗的早期阶段治疗的早期阶段(2 2 3 3周周) ) 长期治疗长期治疗大肠大肠胃肠道副作用减轻胃肠道副作用减轻进餐进餐+ +阿卡波糖阿卡波糖 大肠大肠 产气产气暂时性的胃肠道副作用暂时性的胃肠道副作用进餐进餐+ +阿卡波糖阿卡波糖小肠小肠-糖苷酶碳水化合物阿卡波糖的胃肠道副作用轻度且短暂Bischoff

24、, H. Clin Invest Med 1995;18:30311. 活性增强活性增强小肠小肠Page 37随着应用时间延长，阿卡波糖胃肠道不良反应发生率有下降趋势起始剂量为50mg tid，从第4周开始剂量加至100mg tidDiabetes Care. 1998 Jul;21(7):1058-61胃肠道不良反应发生率(%)Page 38目录从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越

25、餐后，更多获益3B研究：中国2型糖尿病患者多伴有心血管危险因素及合并症Am J Med. 2013 Oct;126(10)：925.e11-22.心血管疾病脑血管疾病BMI24kg/m2糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病并发症的患者比例(%)一项在现糖尿病患者(年龄18周岁，糖尿病病程半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状仅T2DMT2DM+血脂异常T2DM+高血压T2DM+血脂异常+高血压Page 402013 CDS指南指出空腹、餐后血糖升高增加心、脑血管疾病风险，强调血糖监测的

26、重要中华糖尿病学杂志.2014;7:447-98DECODA研究证实，餐后血糖升高与T2DM心血管事件风险增加显著相关Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47：385-94. 对5项前瞻性研究进行汇总分析，共纳入6817例的受试者，年龄30-89岁，511例(7.5%)既往已确诊糖尿病，随访5-10年，采用Cox比例风险模型评估全因死亡风险和心血管死亡风险全因死亡率，P=0.81CVD死亡率，P=0.83校正后的多因素风险比(每1000人-年)6.1空腹血糖(mmol/L)全因死亡率，P0.001CVD死亡率，P0.0017.82小时餐后血糖(mmol/

27、L)Page 42血糖波动犹如海啸，增加大血管病变发生风险Torimoto K, et al.Cardiovasc Diabetol. 2013 Jan 2;12:1. 王齐敏.心血管康复医学杂志.2003,4;12(2)：187-9.Dzau V, et al.Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.发生心血管疾病的主要事件链血糖波动终末期心脏病内皮功能障碍动脉粥样硬化心血管疾病心肌缺血冠状动脉血栓心肌梗死心律失常&心肌损伤心肌重构心室扩张充血性心衰Page 43高血糖低血糖和和：将中国传统的中庸思想融入血糖管理降糖的同时尽量避免低血糖平缓血

28、糖波动收益的均衡血糖管理的“和”文化正常血糖范围糖尿病的血糖管理：“消峰去谷”3:00 AM 6:00 AM9:00 AM 12:00 PM3:00 PM 6:00 AM9:00 AM 12:00 AM1510507.8 mmol/L控制高血糖控制高血糖避免低血糖避免低血糖204.4 mmol/L血糖水平（mmol/L）时间糖尿病患者一日动态血糖监测（CGMS）模式图中华糖尿病杂志.2014;7:447-98Page 45目录从表型特征看中国新诊断2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg对中国中国新诊断2型糖尿病患者的治疗优势从控制现状看中国2型糖尿病患者的治疗策略阿卡波糖100mg疗效优于50mg，且依然安全血糖管理应有“大视野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多获益拜唐苹胰岛素餐后胰岛素体重胰岛素抵抗炎症高血压直接 间接阿卡波糖除外降低餐后血糖外还可改善多种代谢因素，可能带来CV获益Rosak C, Mertes G. Curr Diabetes Rev. 2009;5(3)157-64. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2