(医疗药品)脑卒中内科用药干预规范

1、脑卒中内科用药干预规范张茁一、缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）（一）戒烟1、戒烟咨询：包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个 别和集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对 一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。 一般而言，咨询次数越多， 时间越长，成功率越高，一般4 7次最为有效。2、药物戒烟：目前主要采用尼古丁替代或戒烟药物治疗。 给药 途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。推 荐药物治疗与行为咨询相结合。（二）控制体重1、劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活 动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。2、体重指数（BMI ）目

2、标在18.5 N4.0kg/m 2。腰围男性 90cm、 女性 80cm。BMI计算方法：体重（kg） /身高2 （m2）。（三）合理饮食提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使 能量的摄入和消耗达到平衡。限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪（10%/d总热量）和胆固醇（300mg/d ）的摄入量；限制食盐摄入量（6g/d ）。（四）体育锻炼增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分。成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，平均每天活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。（五）健康教育目的：1、让人们了解脑血管病的严重危害，引起足够的重视，主动采

3、取积极的预防措施；2、宣传脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；3、了解脑卒中的主要症状，以及应该如何应对。内容：1、了解自己的血压有高血压病史的人应该经常测量血压，以便了解自己的血压变化、服药的效果，以及是否需要调整药物或剂量等。无高血压病史的 中年人和小于35岁但有高血压家族史者，也应该半年至一年测量血 压一次。一旦确诊为高血压后，即应开始非药物生活调理或药物治疗,并要持之以恒2、定期体检40岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施。 一般每年检查一 次为宜。可了解自己的心脏功能有无异常， 特别是有无房颤或缺血性 改变。同时也应检测血糖（包括餐后血糖或糖耐量检测）和血脂水平,

4、发现异常后即应积极治疗。3、改变不健康的生活方式不健康的生活方式包括：体力活动过少、休息时间不规律、膳食营养成份摄入不合理、吸烟和大量饮酒等等。要教育人们注意采用健 康的生活方式，多参加一些体育锻炼活动，注意劳逸结合。多吃一些 含纤维素较高的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆类食物等，少吃盐 和高脂饮食。吸烟肯定对健康有害，更容易引起脑血管病，应下决心 彻底戒除，否则不但害己，而且影响他人的健康。饮酒要适度，不能 过量。4、了解以下的脑卒中预警症状1）突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；2）突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；3）失语，说话或理解语言困难；4）突发严重的原因不明的头痛;5）不明原因的头

5、晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发 生以上症状，就应及时就医。二、缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）抗血小板治疗1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、 腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建 议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。4、氯毗格雷（75mg/d ）、阿司匹林（50325mg/d ）、缓释 双喀达莫（200mg ）与阿司匹林（25mg ）复方制剂（2次

6、/d ）均可 作为首选的抗血小板药物。5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个 体化治疗。6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠 心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯毗格雷（75mg/d ）。7、伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯毗 格雷和阿司匹林联用（氯口比格雷300mg首剂量，此后75mg/d）+阿司 匹林（75150mg/d）,治疗应持续912个月。8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。9、服用抗血小板药物期间，应注意可能发生的出血事件。抗凝治疗1、对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华

7、法林，并调整剂量（目标INR是2.5, INR范围2.0-3.0 ）。2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+ 氯口比格雷 75mg/d 。附：注：*脑动脉支架置入术者，首次给予氯毗格雷 300mg ;此后氯毗格 雷（75mg/d ）联合阿司匹林（75150mg/d）治疗，治疗30d后，改 为单用氯口比格雷（75mg/d ） 912个月。经重新评估风险后，决定 下一步抗血小板药物的选择。注意事项：1、用药前检查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使 用氯毗格雷75mg/d 。3、有中高度出血并发症危险的患者， 建议使用低剂量阿司匹

8、林,50-100mg /do4、轻度皮肤粘膜及消化道活动性出血，出血停止一周后根据临 床情况调整用药。三、缺血性卒中/TIA的降压治疗对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应 140/90mmHg;心衰或肾功能不全者，血压应130/85mmHg;糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应130/80mmHg。推荐干预方法：在所有的收缩压n 130mmHg或舒张压A80mmHg的病人中，应 采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量饮酒，限 盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者(1)收缩压n 140mmHg或舒张压n 90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的

9、患者，收缩压n 130mmHg或舒张压n 85mmHg,(3) 糖尿病患者血压n 130/80mmHg ,应根据个体情况(年龄、种族、 有效药物)，用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄A70 %者，收缩压不应低于150-160mmHg附:缺血性卒中伴血压升高四、缺血性卒中/TIA的调脂治疗发病1周1、在缺血性卒中的二级预防中，对于缺血性卒中或TIA的人群应 |有明确证据的动脉粥样硬化其轻中度脑供血动_那狭窄或尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-C100MG/DL的卒中患者，应 尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/d

10、l以下。严重脑供血动脉狭窄2、对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症I）,基线Idl-c |在砥acei/arb低灌注非低灌注80mg/dl-99mg/dl 的人群，应将 LdL-C 降至 80mg/dl以下。 I 3、对于有确切的大动脉粥样硬化帆柳BB!X ACEI/ARB老年人收缩压降至 箕卒中或TIA患者，或有动脉-动脉栓塞证k的缺血性中卜 TIA患小还可进一步降低荐强化他汀治疗。|目标血压:1I双侧颈动脉狭窄）70%,收缩压不低于150-160mmHg4、对于缺血性卒中和TIA的患者议长期持续他门类药物治疗,使LDL-C水平长期控制在目标值

11、内。5、现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限 3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者，建议联合使用非诺贝特注意事项：1、他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及肝酶（ ALT）、 肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因 素,应减量或停药观察。（ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍，停药 观察）。2、他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。

12、3、强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不达 到此水平至少使LDL-C下降的幅度40%。4、标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下 降的幅度达30 %-40%。五、缺血性卒中/TIA的血糖控制1、饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型 的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达 标，应及时采用药物治疗。）2、对伴有缺血1i脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不发生低血 糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控 制目标不宜太严格。3、糖尿病

13、患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类 的降压药物都适于控制血压，但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs和ARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选药 物。附：我国采用WHO (1999年)糖尿病诊断标准。表8糖代谢分类WHO1999糖代谢分类FBG2hPBG正常血糖（NGR ）6.17.8空腹血糖受损（IFG） *6.1-7.07.8糖尿量减低（IGT） *6.17.8-7.011.1血糖值为mmol/L*均为单纯IFG或IGT表9糖尿病的诊断标准糖尿病静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL)1 .糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加a）随

14、机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或11.1 （200）b）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有7.0 （126）进食热量）11.1 （200）或c）葡萄糖负荷后2小时血糖2 .无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断表10中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖mmol/L空腹：4.46.1非空腹：4.48.0HbA1c(%)6.5血压（mmHg ）130/80BMI (Kg/m2 )男性：25女性：24TC (mmol/L )4.5HDL-C (mmol/L )1.0TG (mmol/L )1.5LDL-C (mmol/L )2.5男性2.5(22mg/g )尿白蛋白/肌酎比值（mg/mmol ）女性3.5(31mg/g )主动有氧活动（分钟/周）150（中国2型糖尿病防治指南2007年版）六、颈动脉狭窄干预措施1、对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗