康复医学科病历的书写要点

1、康复医学科病历的书写要点康复医学科病历的书写要点1 .基本要求同一般病历。2 .主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。3 .现病史应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。(2)功能障碍的内容、性质及程度。(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。4 .过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。5 .系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、

2、神经系统和肌肉骨骼系统。6 .个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人 事关系及工作单位的规模。7 .家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。8 .心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设 施等情况。9 .体格检查(1)应包括临床体格检查中的全部内容。(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是

3、检查中最重要的一部分，应包括 对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以 作为功能状态评价的依据。(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。10.诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。1 / 11康复医学科病历的书写要点综合医院康复医学科入院记录模板入院记录姓名住址性别年龄民族入院时间职业籍贯主诉现病史既往史个人史婚育史月经史（女性）家族史及遗传病史体格检查T ：P：一般情况体型 （中、 高、 矮、 胖、 瘦）营养（良好中等 不良）婚姻状况记录日期病史陈述者病史可靠性R：B

4、p：发育 （正常 畸形）体位（自动被动 强迫）查体（合作 不合作）述皮肤、 粘膜热）水肿（无 有位瘀斑（无 有位）颜色（红润苍白 黄染）部位）部位）步态（正常异常描温度 （温 冷皮疹（无有部褥疮（无有部2 / 11甲状腺肿大（无胸部弱 _ 侧）叩诊（左侧音淋巴结肿大（无有 部位头 部颅骨缺损 （无 有 部位侧）结 膜 充 血 （ 无 有 _侧 ） 位）耳鼻流脓（无有 部位颈 部倾斜 （无 有）有）有）胸廓 （对称 畸形）右侧 音）干啰（无有 _ 侧 部位）心前区（正常隆起）线内外cm)震颤（无有 _侧 部位）心率次 /分节律（齐不齐）杂音（无述）角膜溃疡 （无 有 _鼻窦压痛（无 有 部咽部充

5、血（无有）气管偏移 （无静脉怒张（无有 _侧）语颤 （正常 减呼吸音（清晰粗糙 _侧）湿啰（无有 _侧部位）心尖搏动位置（左锁骨中心界（正常增大 _ 侧）心音（正常强 弱）有描周围血管征 述无有描腹 部腹形 （平坦 膨隆 舟状腹）部位）腹柔软度（正常柔韧板状）位）肝脏触诊（正常肿大肋下cm）Murphy 征（阴性阳性）腹部叩诊（音）移动性浊音（无有）外阴及肛门脊柱及四肢肠型及蠕动波（无 有腹部包块（无 有 部脾脏触诊（正常肿大 肋下cm）麦氏点压痛（无有）肾区扣痛（无有 _ 侧）肠鸣音次 / 分专科情况3 / 11、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡 昏睡 昏迷）语 口吃）对答（切题不切题）常 减退

6、）注意力（正常减退）常 减退）定向力（正常减退）常 减退）精神状态（正常焦虑 抑郁 幻听幻视 烦躁 强哭 二、颅神经I嗅神经（正常减退消失幻嗅侧）n视神经视力 （正常 异常 _ 侧）侧）m动眼、W滑车、w外展神经眼球位置 （正常 异常_侧）侧）眼睑下垂（无有 _侧）眼 震 （ 无 水 平 垂 直 旋 转 _侧 ）（左mm 右 mm）直接光反射（正常 减弱 消失 _ 侧）_侧）v三叉神经角膜反射（正常减弱消失_ 侧）颜面触觉（正常减弱消失_ 侧眼眶面颧颜面痛觉（正常减弱消失_ 侧眼眶面颧w面神经额纹 （对称 变浅 消失_侧）能 _ 侧）露白 （无有 mm_侧）浅 消失 _ 侧）鼓腮吹哨 （正常

7、减弱 不能 _ 侧）侧）言语（流利失音 失理解力（正计算力（正记忆力（正强笑 多语欣快）视野 （正常 异常 _眼球运动 （正常 异常 _复视（无有 _ 侧）瞳孔直径间接光反射（正常 减弱 消失咀嚼（正常减弱）其它区域）其它区域）皱眉闭眼（正常 减弱 不鼻唇沟 （对称 变患侧露齿 （无露齿 颗 _4 / 11乳突压痛 （无 有 _侧）_侧）味觉（正常减弱 消失 _ 侧）vrn听神经听力粗侧（正常异常 _ 侧）常 _ 侧）Weber试验（正常异常侧）IX舌咽神经、X迷走神经外耳道周疱疹（无 有Rinne 试验（正常异咽反射 （正常 减退 消失 _ 侧）常呛咳 困难）悬雍垂（居中偏左 偏右）（无有）

8、声音（正常鼻音 嘶哑 失音）XI副神经耸肩 （正常 减弱 _侧）侧）颈部痉挛（无有）xn舌下神经伸舌运动（居中偏左 偏右）侧）舌肌纤颤（无有 _侧）三、运动1、一般情况肌肉（正常 萎位关节（正常畸形位肢体围度（正位2、肌张力吞咽 （正锐痛转颈 （正常 减弱舌肌萎缩（无有缩 肿胀 痉挛部）发红 肿胀 疼痛 部）常增大减小部）3、肌力5 / 114、关节活动度骨科其它情况：5、 Brunnstrom 分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：肩痛（无有 _侧）手肿跟膝胫试验（正常 异） 踵试验 （ 正常 异常 _坐位平衡（3步行能力 （ 5 级 4 级 3_侧上肢 _期手部 _期 下肢 _期_侧上肢 _期

9、手部_期下肢 _期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手 C 辅助手 B 辅助手 A 实用手 B 实用手A_侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有 _侧）（无有 _侧）8、 指鼻试验 （正常 异常 _侧）常 _ 侧）9、 不自主运动（无 有 描述侧）10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg 征（阴性阳性）级2 级1 级0 级）站位平衡 （ 3级2级1 级 0级）级2 级1 级0 级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位/、. rrn a 乙位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉6 / 11左

10、侧 右侧六、反射（消失+减弱+ 正常+活跃+亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射射提睾反射左侧右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧下腹壁反膝右 侧病理征征左侧右侧其它反射：Babinski 征Chaddock 征Oppenheim 征Hoffmann 征Gordon六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应 正常 异常7 / 11七、脑膜刺激征Brubzinski 征（阴性阳皮肤弹性 （一般 适中括约肌功能（正神经平颈强直（无有）Ke

11、rnig 征（阴性阳性）性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般适中 良好）良好）皮肤划痕试验（阴性阳性）常 异常）面：面：九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）感觉平运动平面：辅助检查入院诊断住院医师：上级医师：病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。（一 ）病程记录的完成时间1. 首次病程录急诊危重病人及时完成,慢诊病人24 小时内完成.。2一般病程录病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每13天记录一次；慢 性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录 3 天，以后视病情按上述要求记录。（二）病程

12、记录内容1 首次病程录首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护8 / 11 康复医学科病历的书写要点理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或 单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。2. 一般病程录(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般 情况。(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出三级”查房的情况。(3)

13、治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明 与患者关系及签字日期)。(7)对住院时间较长的病人，定期(12个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗 情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。(三)病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医 师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。(四)病程记录书写注意点(1)病程记录应重点突出，简明

14、扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌 流水帐”。(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。住院期间病历排列(1)体温单(逆序)。(2)医嘱单(逆序)。(3)住院病历或入院记录(顺序，下同)。(4)专科病历。(5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。(6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表 r) (7)会诊申请单。(8)责任制护理病历。9 / 11(9)临床护理记录单(未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放)。(10)特殊检查(心电图、同位素等)报告单。(11)检验报告单。(12)病历首页。(13)住院病历质量评定表。(14)门诊病历、住院卡。(15)以前住院病历。出院后病历排列(1)病历首页。(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。(3)住院病历或入院记录。(4)专科病历。(5)病程记录。10 / 11(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特