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入学体检表姓 名性别出年月生日婚 否半身一寸脱帽相片（可打印电子版照）体检医院 mt文化 程度族民职业籍 贯现住 所及联系 电话原毕 业学校或 工作单位既往 病史（以上由体检者本人如实填写）眼裸眼视右矫正视右矫正度数：医师意见 （签字）左左矫正度数：力苴/、他眼 病力色觉检 查官科耳听 力右 米耳 疾医师意见 （签字）左来鼻嗅 觉鼻 及鼻窦 疾病颜咽 咯口月空唇门fr“1大口政医师意见 （签字）苴/、仲科身 长cm体 重kg皮 肤医师意见 （签字）外淋甲在口白脊灶四义关平苴/、他血 压心率医师意见签字发育及 营养状况神经及精神j肺为及呼吸道心脏c,及血科管腹部器官肝脾其 他化验检 查（要附化验单 据）肝功胸部放射线检查医师签字：其它检查医师签字：体检结 论负责医师签字：（盖章）2体检医院意见体检医院：（盖章）备 注体检日期：年 月 日

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