医院感染管理工作自查报告

1、医院感染治理工作自查报告根据福山区卫计局烟福卫计妇幼函202132号和烟台市卫计 委烟卫妇幼20219号文件要求,对我院医院感染治理工作进行了 白查、排查工作,在全院范围内开展以医院感染治理重点科室和重点 环节为白查排查重点,实行边白查、边整改,力求杜绝医院感染隐患, 保证医院感染防控工作良好运行.现将此次我院医院感染治理工作白 查排查及整改情况汇报如下：一、医院感染治理体系健全,责任明确：我院实施三级医院感染治理体系： 医院感染治理领导小组、医院感染 治理科、临床科室、医技科室医院感染治理小组,科室有医院感染监 控医师、监控护士,有相关工作制度、责任.医院高度重视医院感染 治理,有一名副院长

2、分管医院感染治理工作.二、有根据相关法律、法规、标准,结合本院实际情况制订的各科室各项治理制度、操作规程、预防限制举措等,并根据新的法律、法规、 标准和本院工作动态,不断修订和完善.三、医院感染治理科认真履行责任,每年对当年度工作进行总结,针 对工作情况,制订下一年度工作方案,并力求有效落实.四、人员培训与教育：医院感染治理科每年制订年度医院感染培训计划并组织落实.采取不同方式进行培训.主要的培训方式有：1、组织讲座,有课件并现场进行试卷测试,测试成绩进行全院通报.2、培训课件上传至医院微信群,以便值班人员等未能参加讲座的人员学 习,及全院工作人员深入学习,力求培训覆盖率 90%以上.3、对一

3、些常用医院感染根底知识及治理制度、举措、流程如手卫生、医院环 境清洁消毒流程、无菌物品、消毒物品、一次性使用物品治理等,实 行在科室现场培训,力求医院感染知识知晓率不断提升, 并使工作人 员通过培训,掌握医院感染知识,提升对医院感染的重视,增强医院 感染防控意识.本年度已完成的培训讲座：医务人员手卫生标准?讲座及现场演练新上岗人员岗前培训+全员继续教育?医院感 染知识应知应会及本院环境、物品清洁消毒治理及方法.不定期将 往期培训课件上传医院微信群,方便工作人员稳固学习.五、增强医院感染限制质量与平安治理,切实落实医院感染防控根底 性举措,重点增强医院感染限制重点科室、重点环节的治理,每月不 定

4、期到重点科室检查医院感染治理制度、消毒隔离制度、手卫生、医疗废物治理和职业防护举措等的执行情况, 对执行不到位的科室,提 出整改意见,共同探讨有效改良方法,进行持续质量改良.为了催促 科室掌握医院感染治理各项制度要求,对检查方式有目的的进行改 进,由原来的随机进行,改良为现在的每月先下发检查内容表格版, 内容直观,以便于工作人员边迎接检查,边学习,强化工作人员掌 握制度举措等要求.六、增强和催促科室对医院感染治理制度、手卫生制度落实情况白查, 医院感染治理科每月检查科室白查情况, 并将科室白查纳入医院感染 治理科检查内容.七、增强手卫生治理,每月对科室医务人员手卫生执行情况和配备的 手卫生用品

5、进行检查,科室每月对医务人员手卫生进行白查,有记录,力求提升医务人员手卫生的依从性和洗手正确率.发现问题及时反 馈、督导整改.通过增强治理与培训,目前我院医务人员手卫生意识、 手卫生依从性及正确率有较好的提升.八、环境清洁消毒：空气进行紫外线消毒,物体外表、地面,无明显 污染时,使用湿式清洁,有明显污染时,先用吸湿材料吸湿纸去 除可见污染,再进行清洁消毒.有治理制度及操作规程.遵循 WS/512-2021要求,对我院环境清洁消毒制度、操作规程进行了修订, 按风险等级进行清洁消毒.督导科室严格执行拖把、抹布分区使用,用后清洁消毒.拖把有标识.并增强保洁员治理,两位保洁员分别由 妇产科护理、儿科护

6、理进行治理及培训,医院感染治理科每年培训一 次.九、平安注射：督导科室严格遵守平安注射原那么,严格遵守无菌操作 原那么,做到一人一针一管一带一消毒或使用一次性止血带.使用后针 头不回套针帽,确需回帽应单手操作.十、可复用医疗器械灭菌治理：我院的可复用医疗器械均统一送福山 区人民医院消毒供给中央进行清洗消毒灭菌. 使用科室有可复用医疗 器械进行区域性消毒灭菌操作流程并严格执行.十一、一次性使用无菌医疗器械、无菌医疗用品治理和消毒药械治理： 我院一次性使用无菌医疗器械和无菌医疗用品, 消毒药械,均由采购 科统一购进,对购进的产品按要求严格证件审核, 医院感染治理科每 年对购进的一次性使用无菌器械、

7、无菌医疗用品、消毒药械进行资质 审核,采购科严格把关.医院感染治理科不定期到使用科室检查质量、有效期等.一次性无菌器械、无菌医疗用品严格一次性使用.十二、医疗废物治理：医院设立医疗废物处置治理领导小组,医院法 人代表为第一责任人,有相关制度,责任、操作规程,有医疗废物意 外流失、泄漏、扩散事故应急处置流程和医疗废物流失、泄漏、扩散 和意外事故发生应急处置预案.医疗废物严格执行分类收集,按要求 包装、封口,出科记录及时.损伤性医疗废物使用锐器盒.医院设有密闭医疗废物暂存间,有专人对医疗废物暂存间进行上锁监管. 与烟 台市圣洁环保工程签订医疗废物集中处置合同?对医疗废 物进行集中处置.十三、存在问题：1、局部工作人员医院感染防控意识仍不够重视,如不按规定进行戴 帽子、口罩.2、手卫生意识仍需增强,如局部工作人员对手卫生指征掌握不熟练, 连续操作时未进行洗手或卫生手消毒3、因条件所限,医院门诊人流室、检验科等科室,建筑布局不合要求,人流室空气消毒应使用动态消毒器.手术室、产房、妇产科病 房未运行工作,故本次不在排查内4、因条件所限,医疗废物运送治理不合要求,集中收集不合要求.5、医院感染知识培训：局部工作人员不够重视,培训讲座不参加不 到位.6、因条件所限,我院清洁