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文档简介

1、医院职业暴露登记表新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性 别职业：（）1 医师2护士 3检验师4麻醉师5放射技 师6实习医生7实习护士 &工勤人员9其他科室年龄工龄睿生时 20年 月曰时分职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：（）1 肌注2静注3穿刺4缝合5拔针6分离/洗消7采集处理标本8收集锐器9其 它暴露器材：（）1 头皮针2注射器针头3缝合针4手术刀片5其它器材6无暴露部位：（）1 左手掌侧2.左手背侧3右手掌侧4.右手背侧5左足6右足7眼8.其它 暴露类型：（）1 皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深 部损伤暴露量：（）1小

2、2大（暴露源体液、血液5ml）既往职业暴露次数：（）次暴露持续时间：（）1W1O分钟分钟3. M30分钟戴乳胶手套：（）1是2否3不需要 岗前培训：（）1是2否二、暴露源情况1 患者情况 姓名：住院号：性别：年龄：诊断：血清学检查情况：（）HBV : HCV : HDV : HEV :HIV :梅毒：其它：不详2暴露源情况：三、眾露后紧急处理措施1用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）是 ，否2在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（）是2否3埃伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口 ；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（）是否四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：（）1级2级3级暴露源头严重程度：（）轻度重度不明五.暴露后预防性治疗方案或处理措施1 预防性用药种类及剂量：（）（D立即肌注乙肝疫苗:立即肌注乙肝免疫球蛋白:口服双汰芝口服苗地那伟立即静注人免疫球蛋白其它2毒副作用：（）有无3肝功、肾功检杳结果：（见附页）六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（）忆）是否症状及持续时间简要描述：七、感染性疾病（HBV、HCV、HIVv梅毒等）血清学检查结果暴露后立 即1月后3月后6月后12月后八、结论

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