大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿瘤专家共识2019要点汇总

1、本word文档可编辑可修改269.?大剂量甲氨蝶吟亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿 瘤专家共识?2022 要点甲氨蝶吟MTX为一种干扰叶酸代谢的抗肿瘤药,其结构与叶酸类 似,通过竞争性抑制细胞中二氢叶酸复原酶 DHFR的活性,阻止 二氢叶酸复原为四氢叶酸,使胸腺喀咤核甘和喋吟核甘酸合成中的一 碳单位转移受阻,抑制肿瘤细胞 DNA和RNA的合成,从而抑制肿瘤 细胞的增殖和复制.大剂量 MTX HD-MTX血药浓度明显增加,既 可以透过血脑屏障,又可以到达血运不佳的实体肿瘤, 通过被动扩散 进入细胞质内.目前,H6MTX广泛应用于急性淋巴细胞白血病ALD、 骨肿瘤、淋巴瘤等.对于提升原发中枢神经系统淋巴

2、瘤PCNSL无病生存率,降低患儿ALL髓外白血病的发生,降低伯基特淋巴瘤和淋 巴母细胞淋巴瘤中枢侵犯,提升总体生存率均起到关键作用. 大剂量 甲氨蝶吟亚叶酸钙解救HDMTX-CFR疗法中应用的MTX剂量属于 致死量,在增加细胞毒作用提升抗肿瘤疗效的同时,也会出现极为严重的骨髓抑制及多脏器功能衰竭等损伤,合理的甲酰四氢叶酸钙CF 解救和水化碱化显得尤为关键.1HDMTX-CFR治疗恶性肿瘤的作用机制1.1HD-MTX的定义及作用机制MTX多数剂量到达20mg/kg或500mg/m2 ,比常规剂量大10倍以上； 也有剂量 40mg/kg 或 1000mg/m2,本word文档可编辑可修改比常规剂量

3、大20倍以上为H6MTX.HD-MTX静脉滴注维持在424h,滴注结束时MTX血清峰浓度至少到达 100µmol/L.值得注意的是,即使应用 20mg/kg或500mg/m2 对于患者也是致死性剂量,必须使用合适剂量的CF进行解救.H6MTX的根本原理为利用长时间连续滴注高浓度的MTX,使血液中MTX 峰浓度到达 1001000µmol/L以上,血液中高浓度的 MTX进入肿瘤组织后,顺浓度梯度被动扩散 穿透肿瘤细胞膜进入细胞内,使细胞内 MTX浓度提升数倍或数十倍,从而克服肿瘤细胞对MTX的耐药性,到达治疗的目的.1.2 CF解救的必要性和机理H6MTX

4、的抗肿瘤疗效明显高于常规剂量 500mg/m2,但同时毒 性更大,以神经毒性表现最为突出.MTX的毒性大小与高浓度药物在 血中持续时间长短呈正相关,即时间愈长,毒性愈大.止匕外,MTX治疗疗效指数低,个体化差异大.因此,必须有严格的水化、碱 化、CF解救、MTX血清浓度监测及不良反响处理等一系列举措,其 中CF解救是保证患者生命平安的最主要举措.使用CF能解救致死剂 量MTX作用下的正常组织细胞,减少 MTX对正常细胞的杀伤作用,降 低发生严重骨髓抑制、肝、肾和神经毒性,最重要的是正确掌握应用 CF解救的时间和剂量,由此才能平安地应用 H6MTX治疗.本word文档可编辑可修改2H6MTXCF

5、R勺药物剂量、输注方法及其水化、碱化2.1MTX的药物剂量和剂量强度的关系Cmax和AUC显示良好的线性相关.Cmax与组织治疗反响率和肿瘤治疗的缓解率有关,AUC那么多与药物 不良反响密切相关.合理的 Cmax (700 1000µmol/L)和 AUC 40007000µmol/ (L×h) 提示更高的组织有效率,并且临床严重不良反响发生率低；而高于 12000µmol/ (L×h)的AUC显著提升了严重毒性反响的发 生,且这类毒性反响与 Cmax无关.2.2MTX剂量及联合用药推荐淋巴系统

6、肿瘤对MTX较骨肉瘤敏感,HD-MTX为ALL和非霍奇金淋巴 瘤(non-NHL)治疗方案中不可缺少的组成局部,剂量范围是 18g/m2.MTX 总量的1/10在30min内静脉滴注,以期到达MTX血清峰浓度,其余 9/10在23.5h内滴注, 保持MTX血清稳态浓度.低危 NHL推荐MTX1g/m2, 静脉滴注,MTX总量在6h内滴完即可.2.3H6MTXCF喻注方法与水化、碱化本word文档可编辑可修改H6MTXCFR方案对尿量和尿液pH值均有严格要求.通过水化到达合 适的尿量和尿液pH值建议为水化液体总量推荐每日2500 3500mL/m2,至少于MTX静滴前12h开始水化,并持续至MT

7、X静滴结束后2448h 碱化尿液建议使用碳酸氢钠注射液,常规剂量是每升水化液体中含 5殛酸氢钠注射液6580mL.3MTX的血清药物浓度监测及常规CF解救3.1常用MTX血药浓度测定法的原理各种分析测试方法的优缺点汇总,见表 1.3.2各监测点药物浓度值的临床意义及常规 CF解救方案3.2.1各监测点药物浓度值的临床意义血药峰浓度即 MTX静脉滴注即将结 束时的浓度,被认为与治疗效果有关.在成人 ALL的治疗中,研究认 为血药峰浓度48µmol/L才能发挥最正确的抗肿瘤效果.在骨肉瘤治疗中有研究说明,MTX峰浓度超过700µmol/L的患者拥有更好的组织学反响和更高的 5