《循环病例分析》

1、整理课件病例分析病例分析整理课件 病例：病例： 王某，58岁男性，因为反复呼吸困难岁男性，因为反复呼吸困难2年，年，加重加重3个月，体重增加个月，体重增加8kg入院。入院前入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次次/夜），有重度水肿。夜），有重度水肿。整理课件既往史与既往史与

2、家族史家族史： 有胃溃疡病史四年。有胃溃疡病史四年。 高血压史高血压史10年；用普萘洛尔和年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪氢氯噻嗪治疗效治疗效果欠佳。果欠佳。 有慢性关节炎史。有慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。 无过敏史。无过敏史。 患者未控制饮食。患者未控制饮食。 整理课件体格检查体格检查： 呼吸困难，发绀、心动过速。呼吸困难，发绀、心动过速。 BP：160/100mmHg；脉搏；脉搏100次次/分，呼吸频分，呼吸频率率28次次/分。体重分。体重78kg。颈静脉怒张。颈静脉怒张。 胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 心脏检查可闻及舒张早期

3、奔马律；最强搏动点心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。可触及；肝经静脉回流征阳性。 四肢四肢3+凹陷性水肿。凹陷性水肿。 整理课件实验室检查： 血常规正常血常规正常 Na 132 mmol /L（136145） ； K （）；（）；Cl 98mmol/L；二氧化碳二氧化碳 30 mmol /L（）（） ；Mg 1.5 mmol /L （）（） 快速血糖（快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸尿酸 420 umol /L（89357）；BUN 24 mmol /L（）（）；血肌酐

4、；血肌酐 116 umol /L（62106） 谷丙转氨酶谷丙转氨酶100u/L（1040） N端脑钠素前体端脑钠素前体5600 pg/ml 整理课件辅助检查： 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改缺血样改变。变。 超声心动图测量左室舒张末期内径超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为射血分数为30%-40%。 整理课件 目前用药：目前用药：氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 50mg qd美托洛尔片美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片法莫替丁片 20mg bid双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片

5、 75mg qd整理课件病例分析 疾病的诊断（病因、分期、分级、分疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况层），伴随临床状况 药物治疗原则药物治疗原则 目前用药方案存在的问题目前用药方案存在的问题 用药监护计划用药监护计划整理课件什么是心衰 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。要，而出现的临床综合症。 表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。足。整理课件心衰的分类

6、 左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全收缩功能不全、舒张功能不全整理课件心衰的症状、体征-左心衰 主要是肺循环淤血和心排血量低的症状主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）困难、端坐呼吸、急性肺水肿） 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 体力下降、乏力、虚弱、神经症状体力下降、乏力、虚弱、神经症状 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 发绀、窦性心动过速发绀、窦性心动过速 左心扩大

7、，舒张期奔马律左心扩大，舒张期奔马律 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音整理课件 体循环淤血为主的症状。体循环淤血为主的症状。 凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加重增加 胸、腹水胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）心衰的症状、体征右心衰整理课件 肾脏（夜尿多、蛋白尿）肾脏（夜尿多、蛋白尿） 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） 肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征整理课件全心衰 具有左右心衰的临床表现具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往左心衰患者出现右

8、心衰时左心衰症状往往会改善。会改善。整理课件心功能分级 NYHA心功能分级心功能分级 级：级：体力活动不受限，日常活动不引起过体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸度乏力、呼吸困难或心悸 级：级：体力活动轻度受限，休息时无症状，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 级：级：体力活动明显受限，休息时无症状，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。轻于日常活动即引起上述症状。 级：级：不能从事任何体力活动，休息时也有不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰症状。体力活动加剧。整理

9、课件心衰的实验室检查心衰的实验室检查 血浆脑钠素（血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全）水平与心功能不全的程度呈正相关。的程度呈正相关。 BNP100pg/ml即可即可诊断心功能不全。诊断心功能不全。 电解质、酸碱平衡检测电解质、酸碱平衡检测 肝、肾功能肝、肾功能整理课件心衰的辅助检查心衰的辅助检查 胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野 心电图：心电图： 心脏彩超：心脏彩超：LVEF；LVEDV；心包、瓣膜等；心包、瓣膜等整理课件伴随疾病 病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病脏病 肺部感染肺部感染 糖尿病等糖尿病等整理

10、课件该患者的临床诊断及伴随临床状况该患者的临床诊断及伴随临床状况 高血压高血压 高血压性心脏病高血压性心脏病 全心衰竭，心功能全心衰竭，心功能级级 胃溃疡胃溃疡 慢性关节炎慢性关节炎整理课件诊断要点诊断要点 有高血压史有高血压史10年，控制不好。年，控制不好。 高心病：有高血压史高心病：有高血压史10年，左心扩大。年，左心扩大。 胃溃疡（既往史）胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史）慢性关节炎（既往史）整理课件全心衰全心衰：（1）有病因（高血压有病因（高血压10年，控制不好）年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：）左心衰症状、体征：呼吸困难呼吸困难（活动后、夜（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）间阵

11、发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3 3）右心衰的症状、体征：水肿）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度（踝水肿、重度水肿、四肢水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加凹陷性水肿、体重增加8kg8kg）、胸水、胸水、肝大、肝大、肝颈征肝颈征+（4）其他：）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分；射血分数为数为30%-40%； BNP5600pg/ml。整理课件伴随临床状况伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高

12、（肝功能不全）转氨酶高（肝功能不全）整理课件药物治疗原则药物治疗原则整理课件从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则 强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后整理课件对心衰的新认识 目前认为目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进而加剧心室重塑和促进CHF恶化。恶化。 因而，因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的

13、的进展。进展。 ACEI(ARB)、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂剂整理课件目前用于治疗心衰的药物 抑制抑制RAS系统的药物：系统的药物：ACEI、ARB、醛固、醛固酮拮抗剂酮拮抗剂 抑制交感系统药物：抑制交感系统药物： 受体阻滞剂受体阻滞剂 强心药：洋地黄、强心药：洋地黄、 受体激动剂、磷酸二酯受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂酶抑制剂 利尿药利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油扩血管药：硝普钠或硝酸甘油整理课件病例摘要 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。整理课件 查体： T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp：160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲