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杉树公益“美国赵氏廷芳”西南大学助学金申请表学校院(系)专业入学年份学生本人基本情况姓 名性 别出生年月日民 族身份证号码QQ入学前户口(城镇农村）联系电话电子邮箱学号毕业高中个人特长家庭人数曾受过资助及金额孤儿（是否）单亲（是否）残疾（是否）高考分数生源地 生源所在地重本线家庭通讯信息监护人（家长）姓名与监护人关系联系电话详细通讯地址家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）学生本学年已获资助情况家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭成员失业情况家庭欠债情况其他情况本表内容为申请人本人如实填写 申请人签字学院（部）意见签字： （公章）访谈反馈意见访谈人签字： 日期： 学生自述申请理由姓名学校学生陈述申请认定理由学生签字 年 月 日注：可另附详细情况说明，以上内容为申请人本人如实填写。资助结论A推荐申请 陈述理由B不推荐申请 备注：正反两面打印文档可自由编辑打印

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