肝病科常见病护理

1、 尹飞娟尹飞娟 2016-10-22一般护理常规一般护理常规 同内科护理常规。同内科护理常规。 病人进入病区，热情接待，按病种、病情安置病室与床位，病人进入病区，热情接待，按病种、病情安置病室与床位，测测T.P.R.BPT.P.R.BP体重，介绍入院须知、病区环境、安全教育、体重，介绍入院须知、病区环境、安全教育、日常工作流程和有关规章制度，并介绍经管医护、科主任、日常工作流程和有关规章制度，并介绍经管医护、科主任、护士长和同室病友，消除焦虑和陌生感。护士长和同室病友，消除焦虑和陌生感。 询问病史，做好护理体检，按规定完成护理病历书写。询问病史，做好护理体检，按规定完成护理病历书写。 按病种和

2、消毒隔离质量标准要求，严格做好隔离消毒工作，按病种和消毒隔离质量标准要求，严格做好隔离消毒工作，防止医院内感染。防止医院内感染。按按医嘱实施分级护理，加强巡视，根据传染病的临床特点，医嘱实施分级护理，加强巡视，根据传染病的临床特点，重点观察体温、热型变化及伴随症状；皮肤的颜色、皮疹、重点观察体温、热型变化及伴随症状；皮肤的颜色、皮疹、粘膜疹的特点；毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症及脱粘膜疹的特点；毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症及脱水和呼吸衰竭的临床表现，做好护理记录。水和呼吸衰竭的临床表现，做好护理记录。 及时，准确执行医嘱，观察药物疗效和不良反应，保证抢救及时，准确执行医嘱，观察药物疗效和

3、不良反应，保证抢救治疗顺利进行。治疗顺利进行。 做好日常生活护理和对症护理，防止护理不当所致的并发症，做好日常生活护理和对症护理，防止护理不当所致的并发症，保持床单位整洁、舒适和病室安静，指导合理休息、活动、保持床单位整洁、舒适和病室安静，指导合理休息、活动、饮食、营养，做好出入量或尿量记录。饮食、营养，做好出入量或尿量记录。 按年龄、病情不同做好心理护理，健康教育和环境调整，为按年龄、病情不同做好心理护理，健康教育和环境调整，为病人创造有利于治疗和康复的最佳身心状态。病人创造有利于治疗和康复的最佳身心状态。 做好出院指导，如出院带药指导、休息活动营养指导、复查做好出院指导，如出院带药指导、休

4、息活动营养指导、复查时间等，并予更衣、物品消毒，做好病历记录、整理，定期时间等，并予更衣、物品消毒，做好病历记录、整理，定期电话回访。电话回访。慢性肝炎慢性肝炎定义定义： 既往有乙型、丙型、丁型肝炎或既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAgHBsAg携带史或急性携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，体征及肝功能肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。异常者可诊断为慢性肝炎。 临床表现临床表现1 1、轻度轻度：病情较轻、：病情较轻、症状不明症状不明显或虽有症状、体征、显或虽有症状、体征、但生化指标仅但生化指标仅1 1或或2 2项轻度异常者。项轻度异常者

5、。2 2、中度中度：症状、体征、实验室检查属于轻度和重度：症状、体征、实验室检查属于轻度和重度之间者。之间者。3 3、重度重度：有明显或持续的肝炎症状，如：有明显或持续的肝炎症状，如乏力乏力、纳差、纳差、腹胀、便溏等，可伴有腹胀、便溏等，可伴有肝病面容肝病面容，肝掌肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。护理要点护理要点1 1、肝肝病护理常规，按消化道、血液隔离。病护理常规，按消化道、血液隔离。2 2、饮食宜清淡，易消化、需营养食物，如有肝硬化、饮食宜清淡，易消化、需营养食物，如有肝硬化倾向时，应予高蛋白饮食，蛋白质每日倾向时，应予

6、高蛋白饮食，蛋白质每日1.52.0g/kg1.52.0g/kg，应避免粗糙、刺激食物，绝对禁酒。，应避免粗糙、刺激食物，绝对禁酒。3 3、根据病情，采用动静结合疗养措施，可配合适度、根据病情，采用动静结合疗养措施，可配合适度的体育治疗。的体育治疗。4 4、严密观察病情，尤其是消化道与全身症状及黄疸、严密观察病情，尤其是消化道与全身症状及黄疸出血倾向观察，与肝外器官表现发现异常及时与出血倾向观察，与肝外器官表现发现异常及时与医生联系。医生联系。5 5、根据治疗情况观察相应的药物反应。、根据治疗情况观察相应的药物反应。6 6、做好病人的心理疏导，多与其交流，树立信心。、做好病人的心理疏导，多与其交

7、流，树立信心。7 7、做好慢性肝炎有关卫生知识的宣教和康复指、做好慢性肝炎有关卫生知识的宣教和康复指导。肝硬化肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝病。种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝病。 - - 高发年龄高发年龄 35 35 48 48岁岁 - - 男女比例约为男女比例约为3.6 3.6 81 81临床表现临床表现代偿期代偿期 1. 1.症状轻症状轻, ,乏力乏力、食欲不振、食欲不振恶心恶心、厌食、厌食、腹痛腹痛、腹泻。腹泻。 2. 2.呈间歇性发作，可因劳累而出现。呈间歇性发作，可因劳累而出现。 3. 3.肝和

8、脾轻度肿大，质地硬。肝和脾轻度肿大，质地硬。失代偿期失代偿期 - - 肝功能减退肝功能减退 - - 门静脉高压门静脉高压 - - 肝脏情况肝脏情况失代偿期失代偿期: :肝功能减退肝功能减退 - - 全身症状和体征全身症状和体征 - - 消化道症状消化道症状 - - 出血倾向和贫血出血倾向和贫血 - - 内分泌失调内分泌失调失代偿期失代偿期: :门静脉高压门静脉高压 - - 脾肿大脾肿大 - - 侧枝循环的建立和开放侧枝循环的建立和开放 - - 腹水腹水失代偿期失代偿期: :肝脏变化肝脏变化 - - 早期变化早期变化 - - 晚期变化晚期变化并发症并发症肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征休克休

9、克上消化道上消化道出血出血感染感染并发症护理诊断护理诊断 营养失调营养失调: :低于机体需要低于机体需要 体液过多体液过多 活动无耐力活动无耐力 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症潜在并发症 上消化道出血感染，肝性脑病上消化道出血感染，肝性脑病护理目标护理目标 病人能描述营养不良原因，遵循饮食计划；病人能描述营养不良原因，遵循饮食计划； 能描述有暖气腹水的主要原因配合治疗；能描述有暖气腹水的主要原因配合治疗； 营养状况改善，水电解质紊乱得到纠正；营养状况改善，水电解质紊乱得到纠正； 病人能主动更换卧位防止皮肤受损病人能主动更换卧位防止皮肤受损 不出现出血、感染、肝性脑病等

10、并发症。不出现出血、感染、肝性脑病等并发症。护理措施护理措施 一般护理一般护理 1.休息与活动休息与活动 （1） 指导病人注意休息，适当活动。卧床休息取平指导病人注意休息，适当活动。卧床休息取平卧位或右侧卧位。卧位或右侧卧位。 （2） 下肢浮肿者取抬高肢体。下肢浮肿者取抬高肢体。 （3）腹水者卧床休息取半卧位，避免压疮发生。）腹水者卧床休息取半卧位，避免压疮发生。2.改善营养状况改善营养状况（1）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素。）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素。（2）腹水者限制水、钠摄入；食盐每日）腹水者限制水、钠摄入；食盐每日1.52.0g/d；水水1000ml/d。（3）低蛋白血症

11、：静脉补充营养如复方氨基酸、）低蛋白血症：静脉补充营养如复方氨基酸、 白蛋白或新鲜血。白蛋白或新鲜血。 3.心里护理心里护理2.用药护理：利尿速度不能过快，体重减轻不超过用药护理：利尿速度不能过快，体重减轻不超过0.5kg/d,记录记录24h尿量。尿量。3.腹腔穿刺放腹水护理：放腹水前排空膀胱，穿刺后用腹腔穿刺放腹水护理：放腹水前排空膀胱，穿刺后用无菌敷料或明胶海绵无菌敷料或明胶海绵+腹带缚紧，记录量。腹带缚紧，记录量。4.并发症观察和护理并发症观察和护理 （1）上消化道出血：监测生命体征，观察出血，必要）上消化道出血：监测生命体征，观察出血，必要时配合医生积极抢救。时配合医生积极抢救。 （2

12、）肝性脑部：观察神志，尊医嘱用药，加强安全护）肝性脑部：观察神志，尊医嘱用药，加强安全护理理护理评价护理评价1.患者能否自己选择符合饮食治疗的食物；患者能否自己选择符合饮食治疗的食物；2.能否陈述减轻水钠水、钠潴留的相关措施；腹水能否陈述减轻水钠水、钠潴留的相关措施；腹水和体重是否有所减轻；和体重是否有所减轻；3.患者的水电解质紊乱是否纠正；患者的水电解质紊乱是否纠正；4.患者皮肤颜色状态？患者皮肤颜色状态？5.发生上消化道出血、感染等并发症，是否及时处发生上消化道出血、感染等并发症，是否及时处理。理。健康教育健康教育 掌握疾病预防知识掌握疾病预防知识 劳逸结合劳逸结合 合理休息和营养合理休息

13、和营养 预防感染预防感染 遵医嘱用药遵医嘱用药 定期随访定期随访肝性脑病肝性脑病肝性脑病是严重肝病引起肝性脑病是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征神经系统功能失调的综合征，主要表现为意识障碍、行为主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。失常和昏迷。临床表现临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：电图改变，分四期： 一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻度性格改变和行轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图扑翼样震颤

14、，脑电图多数正常多数正常。历时数日或数周，有时症。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以以意识错意识错乱、睡眠障碍、行为异常为乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现主要表现。病人有明显神经。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期进、肌张力增高等。此期扑扑翼样震颤存在，脑电图有特翼样震颤存在，脑电图有特征性异常征性异常。病人可出现不随。病人可出现不随意运动及运动失调。意运动及运动失调。三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以以昏睡昏睡和和精精神错乱神错乱为主，病人大部分时为主，病人大部分时间呈昏睡状态

15、，可以唤醒，间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。持续或加重。扑翼样震颤仍扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形可引出，脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全丧失，不神志完全丧失，不能唤醒能唤醒。浅昏迷对。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌反应，腱反射和肌张力仍亢进，张力仍亢进，扑翼扑翼样震颤无法引出样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。踝

16、阵挛阳性。脑电脑电图明显异常图明显异常。伴随症状伴随症状肝臭肝臭感染感染脑水肿脑水肿出血出血倾向倾向感明显感明显黄疸黄疸伴随症状护理诊断护理诊断1.急性意识障碍急性意识障碍 与肝功能减退、血氨增高、大脑处与肝功能减退、血氨增高、大脑处于抑制状态有关。于抑制状态有关。2.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等与代谢紊乱、进食少等有关。有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位、有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙痒有关黄疸致皮肤瘙痒有关4.照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及

17、经济负担过重等有关。应对能力不足及经济负担过重等有关。5.潜在并发症：有出现脑水肿、感染、出血的可能。潜在并发症：有出现脑水肿、感染、出血的可能。护理目标护理目标1.病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力，无受伤、误吸发生。力，无受伤、误吸发生。2.按要求进食，体重保持稳定。按要求进食，体重保持稳定。3.皮肤完整无破损。皮肤完整无破损。4.病人并能获得良好家庭照顾。病人并能获得良好家庭照顾。护理措施护理措施（一）生活护理一）生活护理1.饮食护理饮食护理 意识障碍期应意识障碍期应禁食蛋白禁食蛋白质。此时可鼻饲或静脉补质。此时可鼻饲或静脉补充葡萄糖，神志清醒后从

18、小量开始逐渐恢复蛋白质饮食，充葡萄糖，神志清醒后从小量开始逐渐恢复蛋白质饮食，每日每日20g，以后每，以后每35日增加日增加10g，但短期内不能超过，但短期内不能超过4050g/d，以植物性蛋白为好，尽量少给予脂肪类物质。，以植物性蛋白为好，尽量少给予脂肪类物质。食物配制应注意含有丰富的维生素，但不宜用维生素食物配制应注意含有丰富的维生素，但不宜用维生素B6。2.休息和防护休息和防护 对表现为兴奋、躁动不安的意识障碍病人，对表现为兴奋、躁动不安的意识障碍病人，要去除要去除义齿、发夹义齿、发夹，安床挡，必要时应用保护带，以防坠，安床挡，必要时应用保护带，以防坠床等原因而发生意外损伤。经常剪指甲，

19、以防抓伤皮肤。床等原因而发生意外损伤。经常剪指甲，以防抓伤皮肤。（二）病情观察二）病情观察 1.及时发现肝性脑病的及时发现肝性脑病的早期征象早期征象 早期治疗是治疗肝性脑病成功的早期治疗是治疗肝性脑病成功的关键。关键。 2.定时评估病人意识障碍的程度定时评估病人意识障碍的程度 3.加强对病人血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作记录；加强对病人血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作记录；观察水、电解质和酸碱平衡，每日记录出入液量，注意有无低观察水、电解质和酸碱平衡，每日记录出入液量，注意有无低钾、低钠与碱中毒等情况钾、低钠与碱中毒等情况4.观察原发肝病的症状、体征有无加重，遵医嘱定期抽血复查肝

20、、观察原发肝病的症状、体征有无加重，遵医嘱定期抽血复查肝、肾功能。肾功能。 5.注意有无出血、休克、脑水肿、感染以及肝肾综合征。注意有无出血、休克、脑水肿、感染以及肝肾综合征。（三）去除和避免诱发因素（三）去除和避免诱发因素 1.避免给病人应用安眠、镇静、止痛、麻醉、含氮药以避免给病人应用安眠、镇静、止痛、麻醉、含氮药以及对肝脏有毒的药物。及对肝脏有毒的药物。2.防止感染，有感染症状出现，遵医嘱及时、准确地给防止感染，有感染症状出现，遵医嘱及时、准确地给予抗生素。予抗生素。3.防止大量进液或输液。防止大量进液或输液。4.避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。避免使用快速和大量的排钾利尿剂

21、和大量放腹水。5.保持大便通畅。发生便秘者，可口服或鼻饲保持大便通畅。发生便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸硫酸镁镁3050ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用碱性溶液（如肥皂水）灌肠。忌用碱性溶液（如肥皂水）灌肠。6. 上消化道出血者，应协助医生及时处理，及时清除上消化道出血者，应协助医生及时处理，及时清除肠道内积血，输血要用新鲜血。肠道内积血，输血要用新鲜血。（四）治疗配合四）治疗配合-用药护理用药护理（1）降氨药常用谷氨酸钠和谷氨酸钾。滴速不宜过快，）降氨药常用谷氨酸钠和谷氨酸钾。滴速不宜过快，以免引起流涎、呕吐与面色潮红等反应。以免引起流涎、呕吐

22、与面色潮红等反应。（2）精氨酸，系酸性溶液，不宜与碱性溶液配伍。滴速）精氨酸，系酸性溶液，不宜与碱性溶液配伍。滴速不宜过快，否则也可出现流涎、面色潮红与呕吐。不宜过快，否则也可出现流涎、面色潮红与呕吐。（3）口服乳果糖，乳果糖有轻泻作用，宜从小剂量开始）口服乳果糖，乳果糖有轻泻作用，宜从小剂量开始服用，需观察服药后的排便次数。服用，需观察服药后的排便次数。（4）少数长期服用新霉素的病人可出现听力或肾功能损）少数长期服用新霉素的病人可出现听力或肾功能损害，故服用不宜超过一个月，并做好听力和肾功能的害，故服用不宜超过一个月，并做好听力和肾功能的监测。监测。2.昏迷病人的护理昏迷病人的护理 （1）保

23、持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。）保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。（2）做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露）做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。（3）尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、）尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。颜色、气味。（4）定时翻身，保持床褥干燥、平整，预防褥疮。）定时翻身，保持床褥干燥、平整，预防褥疮。（5）给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌）给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。肉萎缩。（6）必要时用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞能量

24、消）必要时用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞能量消耗，保护脑细胞功能。耗，保护脑细胞功能。健康宣教健康宣教1.向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。2.使病人及亲属认识到病情的严重性。使病人及亲属认识到病情的严重性。3.指导亲属如何早期识别病情变化，应及时就诊，尽早治疗。并指导亲指导亲属如何早期识别病情变化，应及时

25、就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。属给予病人精神支持和生活照顾。4.指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊诊护理评价护理评价1.本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、生本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、生命体征是否稳定。命体征是否稳定。2.疲乏有无减轻，体重是否稳定。疲乏有无减轻，体重是否稳定。3.皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损。皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损。4.照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是否照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人

26、是否得到较满意的照顾。得到较满意的照顾。5.有无受伤、误吸、感染等并发症。有无受伤、误吸、感染等并发症。上消化道出血上消化道出血 上消化道出血是临床常见严重症候。出血部一般是屈氏韧带以上消化道出血，常表现为呕血、便血。 食管 胃 肝胆 上消化道出血上消化道出血 十二指肠 胰腺临床表现临床表现 1.呕血和黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.发热 4.氮质血症临床表现临床表现1.呕血与黑便：特征性表现 一般为：恶心呕血黑便 食管、胃出血：多为呕血和黑便， 但如出血量小，速度慢，一般不会出出现 呕血 十二指肠出血：多仅有黑便； 但出血量大，速度快，可有呕血临床表现临床表现. 呕血、黑便的颜色与出血量、

27、速度有关呕血 多呈咖啡色：血红素血红素胃酸胃酸正铁血红素正铁血红素 出血量大、快鲜红色或血块黑便 呈柏油样，粘稠而发亮： 血红蛋白的铁血红蛋白的铁肠内硫酸化物肠内硫酸化物硫化铁硫化铁 量大，呈暗红色或鲜红色临床表现临床表现2.失血性周围循环衰竭 组织缺血的表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等表现 休克早期体征：脉搏细数、脉压便小、血压也可因机体代偿而正常甚至一时偏高 注意血压波动尤其是脉压 失血性周围循环衰竭-严重时呈休克状态u面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、体表静脉塌陷u精神萎靡、烦躁不安、重者神志不清u血压下降、脉细数、尿少。 收缩压收缩压80mmHg 脉压脉压25-30mmHg心率心率120次次分分临床表现临床表现3.发热：38.5C持续持续3-5天天4.氮质血症实验室检查-血象变化1、Hb、RBC2.网织红细胞数