正中神经和尺神经低位端侧吻合修复臂丛神经下干或高位尺神经损伤的解剖学研究

1、Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2010, Vol. 24, No.3332杜亚伟 1刘德群 1王斌 1韩星梅 2【 摘 要 】 目的 探讨正中神经和尺神经低位端侧吻合修复臂丛神经下干或高位尺神经损伤的解剖学依 据。 方 法 甲醛防腐标本 12例 24侧, 新鲜标本 3例 6侧; 其中男 9例 18侧, 女 6例 12侧。取手掌部鱼际偏尺侧 S 形 切口, 标本均在显微镜下解剖, 近端解剖并分离尺神经深支和浅支, 远端解剖正中神经返支和中环指指总神经。游标卡尺 测量豌豆骨至正中神经返支起始部和中环指

2、指总神经起始部距离; 分别测量尺神经深支和浅支、 正中神经返支和中环指 指总神经的宽度和厚度, 计算截面积; 并通过 HE 和嗜银染色检测神经纤维数目。 结果 尺神经深支横截面积为 (2.46 1.03 m m 2, 纤维计数 (1 305 239 根; 正中神经返支横截面积 (2.62 1.75 mm 2, 纤维计数 (1 634 343 根; 尺神经浅 支横截面积为 (1.60 1.39 mm 2, 纤维计数 (1 201 235 根; 正中神经中环指指总神经横截面积为 (2.19 0.89 mm 2, 纤 维计数 (1 362 162 根。尺神经深支和正中神经返支、 尺神经浅支和正中神经

3、中环指指总神经横截面积、 神经纤维计数 差异均无统计学意义 (P 0.05 , 且两者均存在线性相关 (P 0.05 in the cross-sectional area and the number of nerve fiber between the profundus nervi ulnaris and the recurrent branch of median nerve, between the superficial branch of ulnar nerve and the comman digital nerve of the ring finger; andtwo fac

4、tors had a linear correlation (P 0.05 with correlation coefficients of 0.68, 0.66and 0.56, 0.36. The distances were (36.984.93 mm from pisiform bone to the start point of the recurrent branch of median nerve, and (28.356.63 mm to the start point of comman digital nerve of the ring finger. Conclusion

5、 Low end-to-side anastomosis of median nerve and ulnar nerve has perfect match in the cross-sectional area and the number of nerve fiber.【 Keywords 】 Median nerve Ulnar nerve Dejerine Klumpke type paralysisHigh ulnarnerve injury End-to-side anastomosis Applied anatomy作者单位:1华北煤炭医学院附属骨科医院唐山市第二医院骨科 (河北

6、唐山, 063000 ; 2华北煤炭医学院附属医院通讯作者:刘德群, 教授, 硕士导师, 研究方向:手外科及显微外科, E-mail: duyawei219中国修复重建外科杂志 2010年 3月第 24卷第 3期 333目前, 周围神经损伤的修复技术日益提高。但郑 宪友等 1在临床实践中发现高位神经损伤, 尤其是臂 丛神经下干损伤修复效果不甚理想, 其中一大难题是 神经吻合后再生神经纤维生长缓慢, 平均每天生长仅 1 mm 左右。如损伤部位较高、 距支配的效应器较远, 在等待神经修复期间, 效应器将发生不可逆的失神经 肌萎缩。探讨骨骼肌失神经萎缩的发生机制, 以及预 防、 延缓、 逆转这种萎缩

7、的方法是近年研究热点。我们 在端侧吻合和侧侧吻合理论基础上, 结合正中神经和 尺神经在前臂远端感觉支和运动支已明显分束的解剖 学特点, 提出采用尺神经深支端侧吻合正中神经返支, 尺神经浅支端侧吻合正中神经中环指或环示指指总神 经, 修复重建臂丛神经下干损伤或高位尺神经损伤导 致的手功能障碍和内在肌萎缩, 应用解剖学研究报告 如下。1材料与方法1.1实验材料甲醛防腐标本 12例 24侧, 由华北煤炭医学院解 剖教研室提供; 自愿捐献新鲜标本 3例 6侧, 由华北煤 炭医学院附属骨科医院手外科提供。 其中男 9例 18侧, 女 6例 12侧。1.2 解剖方法取手掌部鱼际偏尺侧 S 形切口, 长约

8、10 cm, 依 次切开皮肤及皮下。近端解剖尺神经至 Guyon 管, 并用显微器械分离尺神经深支和浅支, 向近端游离 34 cm备用; 远端在腕横韧带以远解剖正中神经返 支和中环指指总神经。用游标卡尺分别测量正中神经 返支、 中环指指总神经、 尺神经深支和浅支起始部宽度 和厚度, 计算截面积; 同时测量豌豆骨至正中神经返支 起始部和中环指指总神经起始部的距离。并对正中神 经返支、 中环指指总神经、 尺神经深支和浅支行 HE 和 嗜银染色, 检测神经纤维数目。1.3 统计学方法采用 SPSS16.0统计软件包进行分析。数据以均 数 标准差表示, 组间比较采用独立样本 t 检验, 相关 性分析采

9、用线性相关, P 值 0.05 , 且两者 均存在线性相关 (P 0.05 , 相关系数分别为 0.68、 0.66和 0.56、 0.36。豌豆骨至正中神经返支起始部距离为 (36.98 4.93 mm , 至中环指指总神经起始部距离为 (28.35 6.63 mm 。3讨论骨骼肌作为周围神经系统的靶器官之一, 需依赖 支配它的神经通过轴浆运输营养物质营养其肌纤维。 骨骼肌的发生、 发育以及结构和功能的维持都离不开 运动神经的支配和调节 2。高位神经损伤后, 由于神 经再生速度缓慢, 相当数量的骨骼肌长期处于失神经 状态, 逐渐萎缩, 从而丧失收缩功能, 最后即使再生神 经纤维生长至效应器,

10、 但萎缩的骨骼肌对神经再支配 反应低下, 常引起肢体不同程度功能障碍。手部肌肉 细小但数量较多, 手部动作精细而灵巧, 与人的生活质 量密切相关。高位神经损伤, 尤其是臂丛神经下干和 高位尺神经损伤, 是导致手部病残的重要原因。失神 经支配骨骼肌的不可逆肌萎缩成为制约周围神经手术 疗效进一步提高的 “瓶颈” 。因此, 必须寻找一种能在 神经再生至运动终板之前使失神经肌肉保持正常形态 的方法, 防止骨骼肌发生不可逆萎缩。目前失神经肌萎缩的研究已达到分子水平, 但临 床上尚无有效的预防和治疗手段。顾玉东等 3采用股 神经寄养法、 Papakonstantinou 等 4采用感觉神经保护 法为骨骼肌

11、提供必需营养, 延缓失神经骨骼肌萎缩, 从 而挽救其部分功能。轴突再生形式有 2种, 其中端侧 吻合后典型的侧支发芽形式即为 Ranver 节 5。 Xiong 等 6、 Hayashi 等 7和 Bontioti 等 8分别于神经端端吻 合及端侧吻合术后的胫前肌、 腓肠肌内注入 2种不同 荧光标记物, 神经端端吻合组在脊髓内只检测到 1种 荧光标记物, 而在端侧吻合组 2种荧光物均被检测到, 提示端侧吻合后神经纤维能通过侧支发芽的形式长入 受损神经纤维。张少成等 9的动物实验表明, 神经侧 侧吻合后, 新生神经纤维可通过正常神经的侧面切口 生长至受体神经内, 并到达其所支配的效应器, 使其

12、获得神经营养, 并恢复部分感觉和运动功能。乔虎云 等 10通过动物实验证实, 神经端侧及侧侧吻合法在神 经传导速度、 肌湿重和肌纤维横截面积等方面均明显 优于失神经组, 认为端侧吻合与侧侧吻合均是防治失 神经肌萎缩的有效方法。詹海华等 11的动物实验表 明, 高位尺神经损伤后应用低位端侧吻合法修复, 4 8周组织学检测显示神经干内有髓鞘及轴突再生, 神经Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2010, Vol. 24, No.3334纤维数量及密度均明显增加。近年来, 国内外许多学 者在实验中均已证明周围

13、神经行端侧吻合和侧侧吻合 后, 通过正常神经侧支发芽可使变性神经再神经化, 能 有效保护失神经肌肉的运动终板功能, 避免其过早出 现严重萎缩, 影响神经再生后功能恢复。张国强等 12对 4例臂丛神经 C 8、 T 1根性撕脱伤 或下干损伤患者在上臂中上段的前内侧另作纵行切 口, 分离尺神经和正中神经行侧侧吻合; 术后 1年患者 受损神经支配区功能由术前的 M 0S 0恢复至 M 3S 3, 1例 趾背伸肌力 M 0恢 复至 M 4。罗永湘等 13对 1例受伤 10个月的陈旧性 肘上尺神经断裂, 呈爪形手畸形患者, 在肘上与正中神 经行端侧吻合, 术后 13个月爪行手畸形已完全恢复, 手指内收、

14、 外展有力, 中环指、 环小指夹指有力。姬亚 飞等 14通过临床试验表明, 尺神经在前臂下 1/3与正 中神经端侧吻合术后 6个月, 环小指指深屈肌肌力达 4级, 环小指感觉基本恢复, 两点辨别觉达 6 mm, 骨间 肌有力, 未见萎缩, 术后 1年手部功能完全恢复。江海 廷等 15在游离皮瓣移植术中, 将供区皮神经近端做成 45斜面, 受区神经主干开窗后行端侧吻合, 术后 6个 月随访结果显示皮瓣感觉恢复满意, 提示端侧吻合在 神经再生中具有重要意义。我们试图寻找另一种方法, 争取在更短时间内恢 复失神经支配肌营养, 防止其萎缩。对于臂丛神经下 干或高位尺神经损伤者, 我们于显微镜下切断尺神

15、经 深支和浅支, 同时将正中神经返支起始处外膜纵向切 开 2 mm, 将尺神经深支断端外膜用 8-0显微缝线成 45角 16与之缝合, 同法端侧吻合尺神经浅支和正中 神经中环指指总神经。通过解剖学研究发现, 从豌豆 骨到中环指指总神经起始处的距离最近为 3 cm, 至正 中神经返支吻合口最远为 4 cm。根据神经生长速度 推测, 端侧吻合的神经纤维在 46周即可通过侧支 发芽形式达到神经再生长和支配。该方法具有以下优 点:避免了既往端侧吻合的弊端, 选择种类相同的神 经纤维吻合, 尺神经深支和正中神经返支吻合, 均为运 动纤维; 尺神经浅支和中环指指总神经吻合, 均为感觉 纤维; 且尺神经和正

16、中神经均支配前臂屈肌。不影 响后续治疗, 可同时高位神经移植或神经移位, 二期行 端端吻合, 预防不可逆性肌萎缩。横截面积、 神经纤 维数目均匹配, 营养供应和神经生长更充分。操作 简便, 在腕管外进行手术, 不损伤供体神经。 我们认为, 如果术后 4周内神经再生充分, 则可考虑作为终末手 术, 避免患者再次手术; 如果因个体差异或其他原因导 致神经支配恢复不理想, 3个月后可行股神经寄养法 或健侧 C 7转位术, 此时端侧吻合的神经可以提供足够 营养防止手内在肌发生不可逆性肌萎缩, 以备 1年后 再行端端吻合术, 但以上方法治疗效果均需进一步观 察验证。4 参考文献1 郑宪友 , 顾玉东 ,

17、 史其林 , 等 . 臂丛下干损伤不同修复术式的疗效比 较 . 中华手外科杂志 , 2005, 21(3:146-148.2张少成 , 马玉海 , 孙来卿 , 等 . 神经束间侧侧缝接预防高位神经损伤 后不可逆肌萎缩 . 中华创伤骨科杂志 , 2005, 7(4:335-337.3 顾玉东 , 成效敏 , 陈德松 . 臂丛根性损伤的股神经寄养法 . 中华显微 外科杂志 , 1993, 16(2:99-100.4 Papakonstantinou KC, Kmain E, Terzis JK. Muscle preservation by prolonged sensory protect. J

18、 Rconstr Microsury, 2002, 18:173-184. 5 宋海峰 , 刘强 , 吴斗 . 端测缝合修复周围神经损伤研究进展 . 国际骨 科学杂志 , 2006, 27(2:98-100.6 Xiong G, Ling L, Nakamura R, et al. Retrograde tracing and electro-physiological findings of collateral sprouting after end-to-side neuror-rhaphy. Hand Surg, 2003, 8(2:145-150.7 Hayashi A, Yanai A, Komuro Y, et al. Collateral sprouting occurs following end-to-side neurorrhaphy. Plast Reconstr Surg, 2004, 114(1:129-137. 8 Bontioti E, Kanje M, Lundborg G, et al. End-to-side nerve repair in the upper extremity of rat. J Peripher Nerv Syst, 2005, 10(1:58-68.9 张少成 , 修先伦 , 禹宝庆 , 等 . 周围