安全生产许可证申请表

1、附件一：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：××××××填报日期： ×××年××月××日 申请类别：首次申请 延期申请 企业法定代表人声明 本人 ××× （法定代表人） ××× （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业

2、安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：××× (签名) ××× （企业公章）×××年××月××日 一、企业基本情况企业名称与营业执照相符注册地址（邮编）与营业执照相符营业执照注册号与营业执照相符+组织机构代码证经济类型与营业执照相符设立时间×××联系电话×××传真电话××

3、15;电子邮箱×××职工年平均人数需达到人数资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质填主项资质和(级别)增项资质如无增项资质填无资质证书编号×××二、企业主要负责人简况法定代表人姓名×××性别×最高学历×××职务×××职称×××专 业工民建或其他固定电话必须填写移动电话必须填写安全生产考核合格发证单位重庆市建设委员会发证时间20060101证书编号渝建安A（2006）00000证书有效期20090101经

4、 理姓名×××性别×最高学历×××职务×××职称×××专 业工民建或其他固定电话×××移动电话×××安全生产考核合格发证单位重庆市建设委员会发证时间20060101证书编号渝建安A（2006）00000证书有效期20090101分管安全生产副经理姓名×××性别×最高学历×××职务×××职称×

5、5;×专 业工民建或其他固定电话×××移动电话×××安全生产考核合格发证单位重庆市建设委员会发证时间20060101证书编号渝建安A（2006）00000证书有效期20090101三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1×××一工民建或其他重庆市建设委员会20060101渝建安B(2006)00000200901012×××二工民建或其他重庆市建设委员会20060101渝建安B(2006)00000200901013

6、×××三工民建或其他重庆市建设委员会20060101渝建安B(2006)0000020090101四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名×××性别×最高学历×××职务×职称×××专 业工民建或其他固定电话×××移动电话×××安全生产考核合格发证单位重庆市建设委员会发证时间20060101证书编号渝建安C（2006）000000证书有效期20090101专职安全生产管理人员序号姓名专业安

7、全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1×××工民建或其他重庆市建设委员会20060101渝建安C(2006)0000020090101注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1×××电工或其他填写全称×××××××××六、安全生产许可证审批情况区县（自治县、市）建委审查意见负责人签字： （公章） 年 月 日市水利等专业部门审查意见