模板安装检验批质量验收记录

1、模板安装检验批质量验收记录010202010102030102010101单位（子单位）工程名称安顺市污水处理三期工程（污泥调节池及污泥泵房）分部（子分部） 工程名称主体分部-混凝土结构 子分部分项工程名 称模板分项施工单位贵州建，集团第四建筑 工程有限责任公司项目负责人周厚华检验批容量/分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位污泥调节池24轴交AE轴（-0.700m4.300m）池壁、走道板施工依据混凝土结构工程施工工艺标准验收依据混凝土结构工程施工验收规范（2011 版）« GB50204-2002 »验收项目设计要求及 规范规定最小/实向 抽样数量检查记录检查 结果主

2、控 项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条/全部检查，均合格V2避免隔离剂沾污第4.2.2条/全部检查，均合格V一般 项目1模板安装的一般要求第4.2.3条/全部检查，均合格V2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条/4预 埋 件、 预 留 孔 允 许 偏 差预埋钢板中心线位 mm3/预埋管、预留孔中心线位置mm3/插筋中心线位置mm5/全部检查，均合格V外露长度mm+10, 0/全部检查，均合格V预埋 螺栓中心线位置mm10/外露长度mm+10, 0/预留 洞中心线位置mm10/尺寸mm+10, 0/5模 板 安 装 允 许 偏 差轴线位置5/全部检查，均

3、合格V底模上表面标高 mm+ 5/全部检查，均合格V截面内 部尺寸mm基础+ 10/全部检查，均合格V柱、墙、梁+4, -5/全部检查，均合格V层高垂直度 一mm不大于5m6/大于5m8/全部检查，均合格V相邻两板表面高低差mm2/全部检查，均合格V表面平整度mm5/全部检查，均合格V施工单位 检查结果主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求，评定合格。专业工长：项目专业质量检查员：2016年 月 日监理单位 验收结论专业监理工程师：2016年 月 日模板安装检验批质量验收记录010202010102030102010101单位（子单位）工程名称安顺市污水处理三期工程（污泥调节池及污泥泵房）

4、分部（子分部） 工程名称主体分部-混凝土结构 子分部分项工程名 称模板分项施工单位贵州建工集团第四建筑 工程有限责任公司项目负责人周厚华检验批容量/分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位污泥泵房12轴交AE轴（-0.300m5.600m）柱、梁、板施工依据混凝土结构工程施工工艺标准验收依据混凝土结构工程施工验收规范（2011 版）« GB50204-2002 »验收项目设计要求及 规范规定最小/实电 抽样数量检查记录检查结果主控 项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条/全部检查，均合格V2避免隔离剂沾污第4.2.2条/全部检查，均合格V一般 项目1模板安装的一般要求

5、第4.2.3条/全部检查，均合格V2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条/4预 埋 件、 预 留 孔 允 许 偏 差预埋钢板中心线位 mm3/预埋管、预留孔中心线位置mm3/插筋中心线位置mm5/全部检查，均合格V外露长度mm+10, 0/全部检查，均合格V预埋 螺栓中心线位置mm10/外露长度mm+10, 0/预留 洞中心线位置mm10/尺寸mm+10, 0/5模 板 安 装 允 许 偏 差轴线位置5/全部检查，均合格V底模上表面标高 mm+ 5/全部检查，均合格V截面内 部尺寸mm基础+ 10/全部检查，均合格V柱、墙、梁+4, -5/全部检查，均合格V层高垂直度 -mm不大于5m6/大于5m8/全部检查，均合格V相邻两板表面高低差mm2/全部检查，均合格V表面平整度mm5/全部检查，均合格V施工单位