肿瘤科护理展望

1、肿瘤科护理展望健康护理领导者及经济分析家预测到 2021 年，美国将近 20% 的国民生产总值会使用在健康护理消费方面。不 断增长的癌症护理成本将从 2010 年的 125 亿美元增加到 2020 年的 173 亿美元。因此，今后努力的目标是在控制成 本的同时也要保证高质量的护理。 2012 年 10 月召开了一 个题目是 “提供可负担的癌症护理在 21 世纪 ”的研讨会，赞 助来自华盛顿医学会的国家癌症政策论坛。会上，专家们提 出要在合理的、询证的、和以价值为基础的前景下，使用新 的和现存的检测、治疗及操作规程。来自会议的记录和图像 已经总结发布在秋季的临床肿瘤学杂志（ J Clin Onc

2、ol. 2013;31:4151-4157 ） 参会者包括生物理论学者，经济学者， 和基础护理医师，以及内科、外科和放射肿瘤科医师。讨论 了三方面的内容： 1）癌症筛查； 2）癌症治疗，包括系统性 治疗和放射治疗、 手术； 3）支持护理。 报告者代表 Ya-Chen Tina Shih ，是一位经济学家及伊利诺斯州芝加哥大学医学院 的教授，她说，这个研讨会有助于提高对高成本的癌症护理 和可能的成本驱动导向的关注，也有助于告知公众可负担的 癌症护理的问题是整个癌症护理过程的焦点。研讨会可提供 关于正在进行的可提供的护理干预数量或可能降低成本而 不会影响质量的支付机制的信息。 此外，它为最近发布的

3、IOM （医学会）报告，题为 “提供高质量癌症护理：图表记录一个新的危机系统的过程 ”提供了背景资料， Shih 博士说。 癌症筛查 在报告中， Shih 博士和她得团队首先提出癌症筛 查的实践方式，包括以前列腺抗原（PSA ）为基础的前列腺癌筛查、结肠镜检查和乳腺摄影，后者存在过度使用或不适 当使用的问题， 而这些筛查在某些人群却存在使用不足的 问题。 例如，他们引用了 2 个随机对照试验和几个观察性 研究，发现 PSA 检测对前列腺癌的死亡率几乎无影响，而 将近两倍的男性被诊断为前列腺癌并实施治疗。作者指出， 尽管有临床试验证明，但 PSA 筛查的使用率仅仅轻度地降 低。Otis Braw

4、ley博士，是美国癌症协会（ACS）的医学主 管官员， 报告的联合作者， 说 ACS 及其他 5 个组织， 包括 美国泌尿外科协会，推荐男性应该被告知前列腺癌筛查的潜 在利益和风险，并鼓励他们去选择是否做这项检查。“许多内科医师和病人并不知道没有声誉的医疗机构已经全面推 行前列腺癌筛查超过十年。”Brawley 博士说。 相似的，作者指出常规的乳腺癌筛查方法乳腺摄影造成了过度诊断。虽 然已经显示乳腺癌死亡率下降了 20%-30% 在 50-69 岁的 女性中。但这个好处在乳腺摄影检查 7 年后才被发现。因 此，对于预期寿命短于 7 年的女性进行筛查并不会降低她 们死于乳腺癌的机会。尽管如此，这

5、些筛查仍然广泛使用在 寿命预期较短的女性中。高涨的预期的癌症护理成本已经激发健康护理专家们 去寻找一个方法去调整检查、治疗和操作规程的费用。 同 样，用于筛查宫颈癌的经阴道超声检查和用于筛查肺癌的胸 部 X 线摄影并没有科学的数据支持，但也被广泛使用。在 老年人中，结肠镜检查证明被过度使用，有研究显示将近四 分之一的病人接受了结肠镜检查在 7 年内（距最近一次检 查），而无任何临床需要，但指南推荐的检查间隔时间是十 年。 但是，癌症筛查的使用不足也同时存在。在几种人群 中，包括缺少教育、没有保险、社会经济地位较低的人群， 缺少足够的乳腺摄影、巴氏染色检查和结肠镜筛查， 作者 指出。 不适当的筛

6、查测验可能造成过度诊断和过度治疗， 后者伴随着费用的增加而且对病人并没有好处。需要对提供 者和病人进行教育去克服这个心理定式，即越多越好及筛查 会减低癌症的死亡率的观念，缺少数据支持，作者写道。同 样重要的是，教育的效果可避免筛查的使用不足，克服差异 悬殊的护理需求。 “这些问题是复杂的，但也是 ACS 的使 命，去尝试解释这个复杂的问题，而简化和掩盖真相是不可 能的 ”，Brawley 博士说。 医学肿瘤治疗 当某些进步在新的 癌症系统治疗中有显著的疗效时，比如，络氨酸激酶抑制剂 治疗慢性粒细胞性白血病，多数指标都变小，增加了疗效。 但不管他们提供给病人的利益有多少，这些药物是昂贵的， 大多

7、数成本约是一万美元一个月。 在美国，药物价格往往很高，与世界的其他国家比较。来自制药公司的辩解是美国 交叉补贴全球市场并维持刺激新药的研发。调控的因素和医 疗补偿也是导致高药价的原因。医疗保险中心和医疗补助服 务不允许干涉价格，许多法律委托保险公司覆盖肿瘤药物， 作者提到。 除此之外， 覆盖标签的药物使用增加。 来自 2000 年中期的数据显示， 60%-70% 的癌症病人的药物管理是覆 盖标签的。 覆盖标签药物的使用并不是内在的错误，是调 控的决定滞后于证据或者指证没有找到，即使有药物效力的 证据在特殊疾病的治疗中。尽管如此，覆盖标签使用高价的 癌症药物增加了护理费用。 作者多方面关注已经完

8、成的研 究的数量，尤其是那些非随机的得出高水平数据的对照试 验。认为这些增加的小型研究可能是公司推出的数据，试图 积累足够的证据，尽管没有高水平的证据，去获得覆盖标签 的药物补偿。 同样，支付机制在肿瘤医师静脉用药得官方 管理上能为特殊治疗产生经济刺激。这种情况下，新药获得 足够的补偿而老药会损失。因为目前的系统，标准的化疗药 物与疗效和可能的价值无关。 这个补偿系统对内科医师来 说并不一致于高价值的护理，病人的高消费将驱动更高的成 本。一个有意思的研究发现多数肺转移或结肠癌的病人相信 他们可能会被化疗治愈。因此，有必要交流非治愈性治疗的 真正的价值，作者指出。 放射治疗和手术 就像在医学肿瘤

9、 学，付费服务的支付系统能够刺激采取放射治疗或手术技 术，后者往往可以获得高额补偿。尽管缺乏可对比的证据表 明其有利之处，作者报告。 例如，研究显示一个快速、增 加的近距放射疗法的使用在乳腺癌患者，及调节强度的放射 治疗在前列腺和乳腺癌患者中使用，但没有高水平的证据证 明其有效性。 这是一个改变实践方式很困难的例子，一项 随机研究显示低成本的单部位的放射疗法在控制疼痛方面 是有效的，与高费用的多部位的放射治疗效果一样。尽管如 此，一项最新的调查、流行病学和循证医学数据分析显示多 部位的放射治疗仍然通行，即使在生命的最后一个月。 Benjamin Smith 博士，休斯顿德克萨斯大学医学癌症中心

10、的 肿瘤放射科教授，指出，常常很难去理解和量化价值和长期 的效果。而清楚的是单部位是姑息治疗的指征对一个终末期 的病人来说，但还有其他情况不清楚。 “一个病人带着前列 腺癌转移所致的肱骨疼痛而来 ” Smith博士说，单部位的放疗 能够同样控制疼痛控制并且价格低廉，因此，应该给与这样 的治疗，病人能够明显的减轻痛苦。 但 6 个月以后，肿瘤 扩散了，一个即将发生的骨折需要骨科手术治疗进行稳固。 病人是否应该获得更好肿瘤控制而减少骨折的发生，因而避 免手术吗？这里无法明确地知道答案。但说明了价值评估是 复杂的。 机器人手术被作为一项技术来讨论，但它增加的 成本可能或不会增加癌症手术治疗的价值。许

11、多通过美国 FDA 许可的新的放射疗法、 手术设备， 并没有相应的可对比 的临床试验证明其有效性。 但媒体的注意力和病人的兴趣 很高，机器人手术有利有弊，并且会导致整个手术费用增加 13%。观察研究显示机器人前列腺全切除术具有更少的术后 并发症，与开放式手术相比，而且在前列腺切除和囊肿切除 过程中死亡率更低，但也伴随着更多泌尿生殖系统的并发症 （与开放式手术相比）。 即使手术效果明显的不一致，但 通过机器人手术能够学习更多的经验并且能够快速的掌握 这门技术。机器人手术的质量和成本考虑应成为关注的焦 点，尤其是在低容量的医院，作者写道。 支持护理 终末期 护理是一个有待提高的领域。许多研究显示病

12、人接受强力的 治疗在生命的终点反而会变得更糟。姑息性护理在疾病进程 的早期已经显示出能够改善生命的质量和长度。 一项非小 细胞肺癌转移的病人随机试验显示，制定姑息性治疗在诊断 时可以改善生活治疗，并减少抑郁。因为这些病人接受更少 的终末期化疗因而也节省了成本，去急诊和住院的次数也更 少。 虽然这么做还有困难，内科医师需要更好的宣传和与 病人交流，提供真实的信息而不论其预后如何。作者写道。 数据显示，病人和其家人更倾向于准确的预知信息在知情同 意前。 实施的改变 总而言之，作者认为癌症护理的成本驱 动包括美国人口的老化，不适当的过度使用的医疗技术，增 长的研发成本，无证据支持的公众需求服务，不现

13、实的病人 预期。 老年化不能改变， 但其他驱动因素是可以控制的。 作 者强调，对成本有利的因素跨越所有肿瘤的专业，美国内科医学委员会发起了一项运动，呼吁 “聪明的选择 ”要求跨多个 专业的控制过度医疗( JAMA. 2012;307:1801-1802 )。美国 临床肿瘤协会参与其中，并发表了 2 个 5 项排行榜在肿瘤 治疗的实践中 (J Clin Oncol.2012;301715-1724) 。(表 1) 表 1. 美国临床肿瘤协会前 5 项排行榜 2013 2012 不要给与不需 要的止吐药在化疗前， 当仅有轻微或中度的呕吐可能时。 不 要对实性肿瘤的病人， ECOG PS 为 3或

14、4，采用癌症指向疗 法，没有前期的干预证据表明这样做有好处，没有对照的临 床试验，或没有强有力的证据支持抗肿瘤治疗的价值。 不 要使用多主体的化疗方案取代单主体化疗方案，在乳腺癌转 移患者，除非需要快速的反应。 不要进行 PET、CT 或放射 骨显像在转移风险较低的前列腺癌早期的病人。 避免常规 的 PET 扫描用于监测癌症的复发， 除非有高水平的证据显示 它会改变结果。 不要进行 PET、CT 或放射骨显像在转移风 险较低的乳腺癌前早期的病人。 不要进行前列腺筛查在预 期寿命低于 10 年的无症状的男性。 不要采用常规的生物标 记或影像检查( CT 、PET 或骨扫描) 在无症状的已经治疗的

15、 乳腺癌个人。 不要使用针对特异性基因变异的靶向疗法， 除非病人的肿瘤具有能够预测有效性的生物标记。 不要使 用白细胞干扰因子在并发症风险小于20%的发热的中性粒细胞减少的病人。 作为一名经济学家，我相信对经济刺激 的反应是人类的天性， Shih 博士说。 这个研究会提供了许多 关于目前的付费服务补偿系统如何鼓励过度使用并造成浪 费的例子。 我不是说我们应该完全取消付费服务支付系统， 但我不认为某些改变是必须得，改变应该更好的对应于刺激 提供高价值的护理，不仅仅是新的、昂贵的疗法。 作者认 为病人是唯一的，个体化护理很重要，但坚持高质量证据会 改善护理的质量和价值，并限制使用不足或过度使用。 最 后，需要一个多学科交叉的方法：高水平证据必须要具备在 治疗策略采用之前；终末期护理必须更加合理；交流必须改 善通过电子医学记录，后者跨机构获得。 支付改革和协调 护理中所有的提供者应该共享资源、风险和补偿机制，有助 于刺激需求的出现；需要教育病人，