探讨左心房黏液瘤的急救治疗

1、探讨左心房黏液瘤的急救治疗摘要： 目的 探讨左心房黏液瘤的诊断和治疗经验，以提高手术疗效。 方法 回顾分析20XX年1月至20XX年6月我院收治的15例左心房黏液瘤病例， 术前均经彩色超声心动图确诊，均在体外循环下行黏液瘤摘除术，同期行二尖瓣 成形术1例，三尖瓣成形术5例，房间隔缺损修补术2例。结果1例于术前死 亡，余无围术期及手术死亡，随访1个月5年，1例复发再次手术。其余均达 到临床治愈。结论 左心房黏液瘤一经确诊应尽快手术，手术效果满意，复发率 低；彩色超声心动图对诊断及术后随访有重要作用，应注意术后随访。关键词：左心房；黏液瘤；外科手术心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，约占心脏肿瘤的

2、25%心脏良性肿瘤的50%左心房黏液瘤占心脏黏液瘤 75%虽多为良性病变，但可引起严重 的血流动力学改变，体、肺循环栓塞甚至猝死，危及患者的生命。因此，应及早 发现、及时手术治疗。我科自20XX年1月至20XX年6月共收治15例左心房黏 液瘤患者，均在体外循环下行手术摘除，术中经过顺利、术后恢复良好，现总结 报告如下。1资料与方法一般资料 本组15例，男10例，女5例，年龄1859岁，平均（±）岁， 病史36 h2年。全组均有活动后心悸、气促、头晕。1例有晕厥史，1例有脑 栓塞偏瘫，2例入院时不能平卧、咳粉红色泡沫痰。心尖部闻及舒张期隆隆样杂 音8例，收缩期杂音3例，双期杂音4例，症

3、状和杂音随体位改变而变化10例。 胸部X线照片：心胸比率，肺淤血11例，呈“二尖瓣型”心影9例。超声心 动图示左心房内有异常回声光团，边界清楚，可随心脏舒缩而上下活动；有2例舒张期可见光团进入左心室。手术方法全组均在全麻、低温、体外循环下行手术。采用胸骨正中劈开， 右心房 房间隔切口，体外循环时间 2051 min，平均（±）mi n。术中见肿瘤 位于左心房内，有1例瘤体已嵌入二尖瓣口 ；有完整包膜12例，无完整包膜3 例。瘤体呈葡萄状类圆形或椭圆形，颜色多样，质脆，胶冻样。瘤体大小cmx cmx cm至cmX cmX cm,重量18334 g，平均（±）g，瘤蒂位于房间隔

4、卵圆窝附近 12例，左心房前壁1例，二尖瓣前瓣1例，其中无明显瘤蒂1例。切除黏液瘤 体及瘤蒂周围cm的房间隔组织，切除后多能直接缝合，1例缺损较大而用心 包片修补。肿瘤切除后用心外吸引吸除残余组织，用生理盐水冲洗心腔。术中注意探查右心房、右心室，二尖瓣及三尖瓣情况，同期行二尖瓣成形术1例，三尖瓣成形术3例。2结果1例因在外院未能及时诊断，来就诊时已呈现严重急性肺水肿表现，虽经 积极抢救，因肿瘤阻塞二尖瓣口造成卡瓣于术前死亡。余14例患者，急诊入院5例，平诊入院9例，因诊治及时，无围术期及手术死亡；出院前复查心动超声， 未见肿瘤复发，心功能较入院前均有改善。随访 1个月5年，1例于出院3个 月后

5、复发再次手术，复发部位多处，包括右房、右室及左室流出道。其余病例均 达到临床治愈。3讨论心脏黏液瘤是最常见的心脏良性肿瘤，其起源于心内膜下间叶组织，左心 房黏液瘤约占75%其余依次为右心房、右心室、左心室。瘤蒂大多位于卵圆窝 处房间隔。临床表现及诊断左心房黏液瘤的临床表现取决于肿瘤的位置、大小和蒂 的长短、肿瘤活动度。心脏黏液瘤体积小时，可无症状；肿瘤大时，可出现心悸、 胸闷、气促、心前区杂音、晕厥以及急性左心衰。左心房黏液瘤可因瘤栓或瘤表 面的血栓脱落导致体循环栓塞，常见于脑、肢体、脾、肾、视膜、冠状动脉等， 其中脑栓塞最常见，约占栓塞的50%本组有1例为瘤栓脱落导致脑栓塞。本组 有2例患者

6、无明显的症状和体征，是在治疗其他疾病时行心脏彩超检查发现的；凡是出现自主症状就诊的，瘤体通常较大或是瘤蒂附着在二尖瓣叶导致二尖瓣关 闭不全、左心功能不全。左心房黏液瘤多数可闻及心前区杂音，杂音性质类似于二尖瓣狭窄或是二尖 瓣关闭不全，有时两种杂音可同时听到。部分患者症状具有隐蔽性，难于发觉， 有的病例症状及杂音可随体位的变化而改变，是黏液瘤的一个特征性表现。本组 患者有5例急诊入院，有3例入院时并未诊断为黏液瘤，而是以肺炎、呼吸衰竭 收入院的。分析其原因可以发现，左心房黏液瘤有部分表现为重度二尖瓣狭窄急 性发作所引起急性肺水肿的临床症状，胸片表现为双肺的渗出性改变，患者不能 平卧，端坐体位，两

7、肺野可闻及湿啰音；肺弥散功能减退，表现为低氧血症，较 少出现二氧化碳潴留。死亡的一例患者5天前已表现为明显的心悸、胸闷、气促， 因未能及时诊断，入院后已出现严重的急性肺水肿，虽经及时抢救而未能救治成 功。此外，黏液瘤还可引起一些全身症状，如发热、乏力、消瘦、关节疼痛、血 沉增快、贫血和血清蛋白异常等，其发生机制可能与肿瘤本身产生白细胞介素-6 (IL-6)，或与肿瘤细胞本身具有神经内分泌功能有关。彩色超声心动图能够显示肿瘤的大小、形状、附着部位以及在房室之间的往返活动情况，对心脏黏液瘤具有确诊价值，本组术前彩色超声心动图检查诊断 的正确率几乎为100%需要引起我们注意的是对于没有明显瘤蒂的黏液

8、瘤，超 声诊断上有一定难度，因为部分后纵隔恶性肿瘤可能侵犯左房后壁， 并突入左心 房内，造成左心房黏液瘤的假阳性诊断。我们曾经历一例此类情况，术前诊断为 左心房黏液瘤，术中发现为恶性肿瘤侵犯左心房，造成治疗上的极大被动。为此， 我们认为对于未发现明显瘤蒂及活动度不明显的心脏肿瘤，需行胸部CT检查，明确肿瘤的性质。手术时机的选择及方法手术时机 由于左心房黏液瘤对心功能影响迅速而严重，因此，一旦确诊 应尽早手术治疗。手术切除是治疗心脏黏液瘤的唯一治疗方法。 黏液瘤虽为良性 肿瘤，但其潜在的危险性可以带来非常严重的后果。 杨祖谦等报道心脏黏液瘤的 患者在等待手术过程中死亡率高达 8%本组曾有1例因等

9、待手术时突然猝死。 其原因主要是：黏液瘤组织质脆弱极易破碎脱落，易造成全身重要脏器的栓塞；肿瘤随心脏跳动而移动，随时可堵塞二尖瓣口甚至左室流出道引起左心功能不全 或是导致猝死；另外，约有5%勺肿瘤有恶变的倾向。心脏黏液瘤的早期诊断和早 期治疗对患者的预后具有重要的意义。对于有活动后心悸、胸闷、气促的患者， 应仔细辨别心脏杂音，有可疑者，均应接受超声心动图检查。而黏液瘤诊断一经 明确，贝U应尽快行手术治疗。特别是对已有晕厥发作、呼吸困难的患者，更应尽 可能的行急诊手术，以减少术后并发症的发生及降低死亡率。即便是平诊入院的患者，我们也主张应限期手术，已合并有心功能不全的 患者，可适当予以强心、利尿

10、等对症处理，但不能以此作为评价有无手术指征的 唯一标准。因左心房黏液瘤起病突然、进展迅速，一旦出现症状，就表明病情已 很严重，并有生命危险，完全可以当作急诊或亚急诊对待。手术方法本组患者均采用中低温、体外循环、心脏停搏下完成。虽然周华富等主张在心脏跳动下实施手术，我们认为因黏液瘤组织质脆弱， 极易破碎脱落，从而造成全身重要脏器的栓塞；从安全性考虑，还是以主动脉阻 断、心脏停搏下完成为好。手术采用右心房一一房间隔切口入路，这样，有利于手术显露，并可探查 四个心腔有无多发瘤或合并畸形，同时，确定房室瓣启闭情况。切口应注意保护 瘤蒂附着点，操作要轻柔，不可随意搬动心脏；切除瘤体时应夹住瘤体附着处的

11、正常组织，将瘤体提出心腔，避免瘤体破碎，尽可能将肿瘤完整取出。对瘤蒂附 着处周围cm房间隔或心房壁组织给予切除，以防止术后复发，同期行瓣膜或 瓣环成形、瓣膜置换术。手术造成的房间隔或心房壁缺损可视情况采用直接缝合或补片修复。术中应仔细探查各心腔，以发现或排除多中心多心腔肿瘤生长及其 他心内畸形，同时，探查二尖瓣、三尖瓣口的大小和闭合情况，并根据情况给予 处理。本组同期行二尖瓣成形术1例、三尖瓣成形术5例，房间隔缺损修补术2 例，手术效果满意。围术期处理 对于平诊入院的患者，术前一般不需特别的药物治疗，除已 出现心衰外，尽量不用强心药物。患者应减少活动，睡觉可采用自己感觉症状减 轻的体位，以防瘤

12、体嵌顿而致急性左侧心力衰竭或猝死。对于已出现急性肺水肿 的患者，一般采用端坐体位，给予镇静、吸氧，禁忌搬动，尽快行急诊手术。麻 醉诱导过程应尽量平稳，减少对患者的刺激，选择适当的体位以及对循环影响较 小的药物，避免呛咳、挣扎及肌束颤动，加强术中血压及心电图的监测，定期观 察瞳孔，术后早期应适当控制液体的入量， 防止急性左侧心力衰竭、肺水肿的发 生，注意神志、四肢肌张力的变化。随访心脏黏液瘤的复发率为5% 14%本组有1例复发，复发率%为不 同部位的多中心起源的复发。有报道称，此种复发多见于家族性黏液瘤病， 与遗 传因素有关。因此，我们认为应重视对黏液瘤术后患者的随访， 患者出院前及出 院后早期

13、应复查超声心动图。【参考文献】1 Sharma SC,Cardiasc Surg , 1991,2 Jelic J, MilicicKulkarmi A ，Bhargava V，et of tricuspid Thorac 101 (5) : 938-940.approach,37(6 Supplsurgical treatment and twenty years Cardiovasc Surg， 1996， 1) : 113-117.3 Salcedo EE Cohen GI，White RD et Cardiol，1992，17(2) : 73-137.4 Seino Y, Ikeda

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