2017执业医师考点-11-心律失常

1、2017执业医师考点-11-心律失 常2011年西医综合内科学考点笔记：心律失常考试要求心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）。复习要点一、心脏电生理基础心律失常这部分内容，既是考试重点，又是难点。许多同学复习时，就是死记硬背，结果效果很差，考试时面对变化多端的考题，只能靠猜！实际上，本章内容有很多规律性的东西，只要理解，就容易解题下面将有关的知识点。归纳总结如下。正常情况下，窦房结是心脏的起搏点。冲动从窦房结一结间束（分前、中、后束）一房室结一希氏束一

2、束 支（分左、右束支，左束支又分前支和后支）一浦肯野纤维一心室。 西这种先后有序的电激动的传播，引起了一系列电位变化，形成了心电图上相应的波形（见右上图）。尤其 要记住心电传导的部位与各波形对应的关系，即弄清波形产生的原理，这是推导各类心律失常心电图表现 的基础。各种波形的临床意义及解题中需要记忆的正常值见下表。波形代表的意义.临床正常值P波心房肌去极的电位变化0O. 11 s, < 0.25/0.20mV （肢/胸导联）P形态1、Il、aVF、V4#V6#向上，aVR向下PR间期心房开始去极到心室开始去极0.12 0.20sQRSt 群心室肌去极全过程0.06 0.1lSQRSt 形没

3、有电轴偏移情况下，1、口、W主波向上QRS1 幅6个肢体导联I > 0.5mV, 6个胸导联 90.8mV否则为低电压J点QRS的终末与ST段起始的交点一般在等电位上，可随 ST移位ST段心室缓慢复极过程任何导联下移& O. 05mVV1 V2 上移0 0.3mV; V3&O. 5mVV4V6 上移0 0. 1mVT波心室快速复极过程时的电位变化振幅）同导联R波的l/10QT间期心室肌去极和复极全过程。长短与心率快慢有关0.32 0.44sU波心室后继电位，产生机制不明明显增高见于低K+二、心律失常的分类及发病机制1 .心律失常的分类回2 .心律失常发生机制（1 ）冲动形

4、成异常自律性异常和触发活动，都可导致冲动异常发放。（2）冲动传导异常折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。冲动传导 至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致 者，称病理性传导阻滞。窦性停搏 长的PP间期与基本的窦性 PP间期无倍数关系三、期前收缩期前收缩也称过早搏动，简称早搏。是最常见的心律失常之一，发生率仅次于窦性心律失常。分房早、室早及房室交界性早搏，其中以室早最常见。为明确区分窦性 P波及非窦性P波，此处特意将后者称为 P 波，57版内科学并无P'写法。1 .三种期前收缩的比较房早交界性早搏室旱激动起

5、源窦房结以外心房的任何部位房室交界区交界区以下的部位P波无窦性P波提早出现的房，卜iE p'波，与窦性p波形态不同无窦性P波逆行P'波，在QR迂前、之后或重叠无窦性P波偶有逆行P'波QR皴P'波后可有可无QR皴形态多与窦性QR竽目同少数不 同（室内差异性传导）提早出现的QRSM形态多 与窦性QR竽目同少数不同（室 内差异性传导）提早出现宽大畸形的QR皴为室早特征QRS时限0.12s间期P' R闯期>0.12sP' R< 0.12s 或 RP < 0.20sRp'间期>0.20s代偿间隙房早后不完全性代偿间歇 完全性

6、代偿间歇少见早搏后完全性代偿间歇室早后完全性代偿间歇发病情况60%正常成人偶可发生各种器质心脏病均可发生正常人可有正常人+各种心脏病 最常见的心律失常治疗无须治疗普罗帕酮、莫雷西嗪、0受体阻滞剂通常无须治疗无症状无须治疗有明显症状：口、W类药物早簿搏均起源于窦房结外，故 3种早搏均无窦性P波。异常起搏点越高，P'波与窦性P波差异越小。房早、交界早均可出现P'波，室早由于有房室阻隔，很少出现逆行P'波。房早和交界性早搏的 QRS波由P'波引起，故与窦性 QRS相比较：当未发生室内差异性传导时QRS可无变化；当发生室内差异时，QRS有形态变化。室早一一由于异常激动点

7、低，会出现典型的宽大畸形的QRS波。关于代偿间歇的原因教科书上已讲得很透彻。由于篇幅所限，不可能一一讲到，希望同学们照此思路, 对照鉴别表牢牢记住。2 .室性期前收缩的类型(1 )室早二联律指每个窦性搏动后跟随 1个室性期前收缩。(2)室早三联律指每两个正常搏动后出现l个室性期前收缩。(3)(4)成对室早室性心动过速指连续发生两个室性期前收缩。指连续3个或3个以上室性期前收缩。(5)单形性室早指同一导联内，室性期前收缩形态相同。(6)多形性室早 或多源性室早指同一导联内，室性期前收缩形态不同。3 .室性并行心律心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：异位室性

8、搏动与窦性搏动的配对问期不恒定；长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整数倍；当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波。四、心动过速是指窦房结或异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律（早搏连续出现3次或3次以上）。根据节律点发生部位的不同分为窦性、房性、交界性及室性心动过速。因房性和交界性过速的P'波不易区分，故将两者统称为室上性心动过速（室上速）。1 .特殊类型的室性心动过速（1 ）加速性心室自主节律也称缓慢型室速。 心电图表现为：连续发生310个起源于心室的 QaS波群，心率常为60110次 /分。心动过速的开始和

9、终止呈渐进性。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。（2）尖端扭转型室速尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名。频率 200250次/分。QT间期0 . 5s , U波显著。2 .三种心动过速的比较窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因生理反应：运动、激动等发热、贫血、甲亢、风湿热、 心肌炎、心衰等通常无器质性心脏病各种器质性心脏病者冠心病最 常见偶见于无器质性心脏病者ECG特点P波频率100次/分窦性P波PR间期0.120.20sQR皱正常心率15

10、0250次/分，节律 规则QRST正常，伴柬支或室内差 异性阻滞时可有宽 QRSM逆行P波）3个的室早连续出现心室率100250次/分心室率可规则或不规则房室分离心室夺获或室性融合波临床表现可无症状，或有原发病症状可突然发生、突然终止持续时间长短不一心悸、紧张、乏力等非持续性室速无症状气促、低血压、心绞痛、晕厥等，甚至心衰治疗治疗原发病，避免诱因必要时 用0受体阻滞剂、镇静剂刺激迷走神经终止发作腺普、维拉帕米洋地黄、p受体阻滞剂电复律、射频等驱除病因和诱因无动力学障碍曹选利多卡因有动力学障碍者首选电复律介入和射频五、扑动心房扑动心室扑动病因阵发性房扑可见于无器质性心脏病者持续性房扑见于风心、冠

11、心、高心、心肌病肺栓寨、慢性心衰、二狭、三狭等常见于缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血 wP惟合征并房颤等ECGt点规律锯齿状扑动波（F波），扑动波之闻等电线消失典型房扑的心房率为 250300次/分正弦波图形，波幅大而规则频率150300次/分（通常200次心室率规则或不规则心房率300次/分时，心室率150次/分（2: 1传导）QRSM形态正常或增宽畸形（出现传导阻滞时）/分）有时与室速难以鉴别临床 表现具有不稳定型倾向心室率不快者可无症状心室率快者可 诱发心绞痛、充血性心衰意识丧失、抽搐呼吸停止，呼吸音消失血压测不到治疗终止房扑最好的方法是直流电复律对无效或已应用大量洋地黄者采

12、用食道起搏与心跳骤停相同六、颤动房颤室颤病因阵发性房颤可见于正常人持续性房颤见于风心、冠心、高心、甲亢心、 心肌病、缩窄性心包炎等缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血WPW?合征并房颤等ECGft点P波消失，f波出现，频率350600次/分心室率极不规则，通常为 100160次/分QRS波形态正常或增宽（室内差异性传导）波形、波幅、频率均极不规则无法辨认QRSM群、ST段与T波临床表现心室率150次/分可发生心绞痛、心衰心排出量可减少25%以上可并发体循环栓塞第一心音强度变化不定、心律极不规则、脉 搏短细一一三大体征意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为 O伴急性心梗的原发性室颤预后佳不伴心

13、梗的室 颤，1年复发率20% 30%治疗急性房颤症状明显者注射洋地黄、13受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，无效改用电复律慢性房颤药物复律，永久房颤首选地高辛与心跳骤停相同七、窦性停搏窦性停搏是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常 PP间期显著长的间期内无 P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP问期与基本的窦性 PP间期无倍数关系。八、房室传导阻滞第一度房室阻滞第二度I型房室阻滞第二度口型房室阻滞第三度房室阻滞病因正常人或运动员多为功能性多属器质性病变器质性病变阻滞 部位任何部位的传导缓慢均可导致房室结（多见）希氏束 近端（少见）房室结希氏束远端或束支希氏束及其近邻室内传 导系统的远端预

14、后预后好预后好预后差预后差EC潴点PR间期>0.20s每个P波后均随QRSMPR进行性延长；包含 受阻P波在内的RR<F常PP 2倍最常见的房室传导比例为3: 2或5: 4QRS正常PR间期恒定部分P波后无QRS最常见的房室传导比例为3: 1或4: 1QRSE常或畸形完全阻滞房室各自独立P波与QRS无关PR间期不固定心房率快于心室率QRS正常或增宽临表无症状可致心悸、心搏脱漏可致心悸、心搏脱漏心绞痛、晕厥、心衰治疗无需治疗无需治疗心室率显著缓慢，并有症状者给予起搏治疗阿托品适用于阻滞部位在房室结者异丙基肾上腺素适用任何部位阻滞九、预激综合征预激综合征又称 WPW 综合征，是指心电图

15、呈预激表现，临床上有心动过速表现。其解剖学基础是房室旁路(Kent束)，其他还有房.希氏束、结室纤维、分支室纤维。1 .病因可发生于任何年龄，男性多见。人群中发生率平均为0 . 15 %。患者常无其他心脏异常征象。先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂、心肌病可并发WPW 综合征。2 .临床表现(1 )预激本身无症状。(2)有预激者，心动过速的发生率为1. 8%,可表现为房室折返性过速 (80 %)、房颤(15 %-30 %)、 房扑(5 %)。(3)可导致充血性心衰、低血压。3 .心电图表现窦性心搏的PR间期 0. 12s ;某些导联的QRS波群 0 . 12s , QRS波群起始部粗钝(称 d

16、elta波)，终末部分正常；ST-T波呈继发性改变，与 QRS波群主波方向相反。4 .诊断最有价值的方法为临床心电生理检查。5 .治疗(1 )无症状者无需治疗(2) WPW 综合征发作正向房室折返心动过速刺激迷走神经无效者，首选腺音或维拉帕米注射，也可选用普罗帕酮。禁用洋地黄。(3)伴房扑、房颤、晕厥、低血压者立即行电复律治疗。药物治疗可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮。(4)必要时行射频消融或外科手术治疗十、抗快速心律失常药物的分类分类作用原理代表药物1类阻断快速钠通道I A类减慢动作电位0相上升速度(VmaX),延长动作电位时奎尼丁、普鲁卡因胺、丙叱胺I B类程不减慢Vmax缩短动作电位时程减慢

17、Vmax减慢传导、美西律、苯妥英钠、利多卡因氟卡尼、I C类轻微延长动作电位时程恩卡尼、普罗帕酮口类阻断8肾上腺素能受体美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔皿类阻断钾通道、延长复极胺碘酮、索他洛尔IV类阻断慢钙通道维拉帕米、地尔硫卓十一、电复律、射频消融及人工起搏器的应用1 .电复律(1 )适应证恶性室性心律失常；近期发生的心室率较快的房颤；房扑为同步电复律的最佳适应证；其他方法治疗无效的室上速。(2 )禁忌证病史多年，心脏明显扩大、伴高度或完全房室传导阻滞的房颤；伴完全房室传导阻滞的房扑；伴病态窦结综合征的异位性心律失常；洋地黄中毒、低钾血症。2 .植入永久性心脏起搏器的适应证伴有症状的任何水平的完全性或高度房室阻