安全文明措施费用申请表

1、安全文明措施费用申请表工程名称：格蓝云大名苑一期致：深圳市广厦工程顾问有限公司（监理单位）我方已完成了 施工现场安全文明措施工程量工作,按甲、乙双方协议规定，建设单位应在2014年 月 日前支付该费用款共（大写） （小写 万元），现上报 安全文明措施工程款申请表，请予以审查并开具安全文明措施费用款项支付证明。附件：工程量清单：1、安全措施费用使用清单：2、安全防护、文明施工措施费用计划：3、建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况：4、安全文明施工措施费使用报审表建设单位：（章）监理单位：（章）承包单位：（章）安全措施费用使用清单工程名称：格蓝云天名苑一期序号名 称数量1.安全帽顶2.安全带

2、条3.临边洞口符合材料钢管吨4.电缆线米5.开关箱个6.漏电工保护器个7.配电箱个8.灭火器个9.水泵台10.水带条11.灭火沙箱个12.安全警示牌个13.标志牌个14.五牌一图一套15.企业标志个16.安全宣传画报套17.横幅幅18.安全资料套19.特殊作业专项方案编制套20.临时围墙米21.活动板房栋22.食堂问23.厕所问24.排水、垃圾桶、绿化、道路平米25.变压器防护元序号名 称数量26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.格蓝云天名苑一期建设工程安全防护、文明施工措施费用落实

3、情况序号分期计划总额项目包括内容应付金额1首期基础至十层50%一、安全防护用具、安全网、安全带、安全 帽80万二、洞口临边防护设施、楼梯电梯口、通道 预留口、阳台周边、基坑周边防护设施。三、全钢质内外脚手架结构。四、塔吊井架施工起重设备配套防护措施。五、施工用电、标准电箱、电源电线外电措 施。六、施工机具。七、安全检测费用。八、安全教育、培训费用。九、安全标志牌和安全宣传栏。十、文明施工及环境保护、围墙场地硬地化、 粉尘控制、排水措施垃圾排放。广、临时设施、办公室、宿舍、食堂卫生 间。十二、消防器材设备。十三、基坑支护的变形检测。十四、地下作业安全检测量。2十层至二十层20%一、洞口临边防护设

4、施、楼梯电梯口、通道 预留口、阳台周边、卸料平台以及上下通道 临边安全防护设施。40万二、全钢质内外脚手架结构、模板钢质主体 支撑杆件。三、塔吊井架施工起重设备配套防护措施。四、施工用电、标准电箱、电源电线外电措 施。五、施工机具。六、安全检测费用七、安全标志牌和安全宣传栏。八、文明施工及环境保护、围墙场地硬地化、 粉尘控制、排水措施垃圾排放。九、消防器材设备。十、应急救援器材格蓝云天名苑一期建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况序号分期计划总额项目包括内容应付金额3二十层至二十九层20%一、洞口临边防护设施、楼梯电梯口、通道 预留口、阳台周边、楼层周边、屋面、卸料 平台以及上下通道临边安

5、全防护设施。20万二、全钢质内外脚手架结构。三、施工用电、标准电箱、电源电线外电措 施。四、施工机具。五、安全检测费用六、安全标志牌和安全宣传栏。七、文明施工及环境保护、围墙场地硬地化、 粉尘控制、排水措施垃圾排放。八、应急救援器材九、消防器材设备。十、塔吊井架施工起重设备配套防护措施。4配套工程10%一、施工用电、标准电箱、电源电线外电措 施。10万二、施工机具。三、安全检测费用四、安全标志牌和安全宣传栏。五、安全教育、培训费用。六、消防器材设备。七、应急救援器材合计150力兀建设单位：监理单位:施工单位:安全防护、文明施工措施费用计划工程名称：格蓝云大名苑一期在舁 厅P措施费组成项目、内容

6、安全措施费用 使用计划 （元）计划使用时问一安全防护用具：安全网、安全带、安全帽等10万元2014-2014-二洞口和临边防护设施：楼梯电梯口、通道预留口、 阳台周边、楼层周边、屋间、卸料平台以及上下通道临边 安全防护设施。15万元2014-2014-三全钢质内外脚手架及配套防护设施： 结构模板的全钢 质主体支撑杆件70万元2014-2014-四塔式起重机、外用电梯、井字架提升机等建筑施工起 重设备及配套防护设施10万元2014-2014-五施工用电：符合规范要求的临时用电系统、标准化电 箱、电器保护装置、电源线路保护、外电防护措施等10万元2014-2014-六施工机具3万元2014-201

7、4-七安全检测费：包括对建筑施工起重设备与外用电梯、 安全网、钢管脚手架等的检测1万元2014-2014-八安全教育培训0.5万元2014-2014-九女全标志、标牌及女全旦传柜0.5万元2014-2014-十文明施工及环境保护：围墙场地硬地化、粉尘控制、 排水措施垃圾排放。5万元2014-2014-叶临时设施：包括办公室、宿舍、食堂、卫生间、淋浴 问等10万元2014-2014-一二消防器材设施。2万元2014-2014-1-三应急救援器材1万元2014-2014-十四地坑支付的变形监测2014-2014-十五地下作业中的安全防护和监测1.万元2014-2014-合计：150万元施工单位：中

8、阳建设集团有限公司格蓝云大名苑工程项目部201年 月 日安全文明施工措施费使用报审表工程名称格蓝云天名苑一期工程进度阶段施工准备阶段项目负责人洪江在舁 厅P名称子分部名称材料款（万元）工程款（万元）合计（万元）一安全施工费安全帽、安全带、脚手 架、安全网、防护门、 防护棚、临边洞口防护 材料电缆线、配电箱、开关 箱、漏电保护器、接地 避雷装置火火器、火火 水管、水泵、水带、灭 火沙箱二文明施工费安全警示牌、标志牌、 五牌一图、企业标志、 安全宣传画、标语、横 幅安全资料、特殊作业专 项方案的编制三临时设施费临时围墙、办公室、宿 舍、食堂、职，活动室、 卫生间、硬地化道路、 绿化、排水沟、垃圾桶其他采取安全措施投入 费用施工单位：项目经理（签字）：日期：年月日监理单位：总/专业监理工程师：