昆明市城乡居民医保培训

1、 医保政策培训医保政策培训一、医保分类n云南省职工医保云南省职工医保n昆明市职工医保昆明市职工医保n昆明市城乡居民医保昆明市城乡居民医保n异地职工医保异地职工医保n异地城乡居民医保异地城乡居民医保二、昆明市城乡居民医保n2013年年1月月1日起正式启动实施城乡居民基本医日起正式启动实施城乡居民基本医疗保险制度疗保险制度 n组成：新农合+城镇居民（合并）n特点：统一政策、统一缴费、统一补助、统一待遇、统一系统、统一经办 ，全面实现了我市医疗保险“同城同保、同城同待” 。n目的：实施城乡居民基本医疗保险制度后，全面实行市级统筹，全市参保居民执行同一政策，同一标准，不再区分成年人和未成年人、城镇居民

2、和农村居民。三、城乡居民保险合并后的区别n对于农村居民，提高并统一了住院最高支付限额，达到6万元；医疗费报销范围逐步扩大，药品目录和诊疗项目由原来的新农合目录扩大到城镇居民基本医疗保险目录；政策范围内住院费用报销比例由原来的三级医疗机构35%-45%、二级医疗机构65-75%、一级医疗机构70-80%，分别提高到60%、75%和85%，平均报销比例由原来的53%提高到居民的69%，提高近16个百分点；8种特殊疾病的门诊医疗费可以按住院待遇进行结算，即：患慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍

3、（需住院治疗）、癫痫；门诊医疗费报销比例由原来的20-30%，提高到50%，支付限额由200元提高到400元。 四、昆明市城乡居民基本医疗昆明市城乡居民基本医疗保险保险 参加范围参加范围n本市行政区域内以下不属于城镇职工基本医疗本市行政区域内以下不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民：保险参保范围的城乡居民： 1. 本市户籍农村居民；本市户籍农村居民； 2. 本市户籍的大、中专院校学生，中、小学阶段本市户籍的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城镇居民；镇居民； 3. 持持云南省昆明市居住证云南省昆明市居住证的非从业

4、人员及持的非从业人员及持云南省昆明市居住证云南省昆明市居住证人员的子女；国家规人员的子女；国家规定的其他人员。定的其他人员。五、个人缴费金额n1. 昆明市昆明市2014年城乡居民基本医疗年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为保险个人缴费标准为70元元/人人年。年。六、免费参保人员条件免费参保人员条件 n1. 具有本市户籍的城乡具有本市户籍的城乡低保对象低保对象、城乡、城乡重度残重度残疾人疾人、城镇、城镇低收入家庭低收入家庭60周岁以上的老年人及周岁以上的老年人及未成年人未成年人、农村五保供养对象农村五保供养对象、农村独生子女农村独生子女的父母及年龄不满的父母及年龄不满18周岁的独生子女周岁的独生

5、子女、只生育只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻。n2. 重度残疾人是指符合中国残疾人联合会制定重度残疾人是指符合中国残疾人联合会制定的的残疾人实用评定标准残疾人实用评定标准的下列人员：视力的下列人员：视力残疾中的残疾中的一级盲、二级盲一级盲、二级盲；听力残疾中的一级；听力残疾中的一级；言语残疾中的一级；肢体残疾中的一级；智力言语残疾中的一级；肢体残疾中的一级；智力残疾中的一、二级；精神残疾中的一级。残疾中的一、二级；精神残疾中的一级。七、城乡居民参保办理期n1. 城乡居民基本医疗保险按自然年度缴城乡居民基本医疗保险按自然年度缴费。每年费。每年7月至月

6、至12月为下一年度城乡居民月为下一年度城乡居民基本医疗保险参保缴费办理期。基本医疗保险参保缴费办理期。n2. 2014年度城乡居民基本医疗保险参保年度城乡居民基本医疗保险参保缴费办理期为缴费办理期为2013年年7月至月至12月。每月办月。每月办理期为当月理期为当月1日至当月日至当月25日。日。八、如何通过“绿色通道”补办社会保障卡n参保人因参保人因患病急需患病急需持卡就医的，可持持卡就医的，可持身身份证或身份证明材料份证或身份证明材料、住院证住院证，代办人，代办人还需携带代办人身份证或身份证明材料还需携带代办人身份证或身份证明材料到昆明市人力资源和社会保障信息中心到昆明市人力资源和社会保障信息

7、中心办理社会保障卡补办业务。地址：民航办理社会保障卡补办业务。地址：民航路路229号人力资源中心号人力资源中心4楼楼423室，联系电室，联系电话：话：63362618。九、昆明市医疗保险中心地昆明市医疗保险中心地址及联系电话址及联系电话n地址：昆明市呈贡新区市级行政中心2号楼4楼n参保办理政策咨询电话：63965611、63960676十、各县（市）区医疗保险分中各县（市）区医疗保险分中心地址及联系电话心地址及联系电话n各市（县）区经办机构联系方式.doc十、参保城乡居民医疗待遇参保城乡居民医疗待遇 十、参保城乡居民医疗待遇参保城乡居民医疗待遇 十一、昆明户籍新生儿待遇追溯昆明户籍新生儿待遇追

8、溯期期 n城乡居民（含新生儿）参保缴费时间为每年7月1日至12月25日，保险待遇期为次年1月1日至12月31日止。若新生儿出生落户在昆明，按规定在出生后一年内（含一年）参保并缴费的，医保待遇可追溯到出生之日。若昆明户籍新生儿的母亲（或父亲）参加居民医保的，且在待遇期内，新生儿出生当年可视同随母亲（或父亲）参保，享受其母亲（或父亲）保险待遇。新生儿应在出生当年参加居民医保并缴费。十二、城乡居民“超医保情形超医保情形”的医疗费的医疗费 n参保居民发生下列情形的医疗费（简称“超医保情形”医疗费），统筹基金不予支付：n1.应当从工伤保险基金中支付的；n2.应当由第三人负担的；n3.应当由公共卫生负担的

9、；n4.在境外就医的；n5.法律法规规定的其它情形的医疗费用。十三、居民医保目录n医保目录是指药品、诊疗项目（或称医疗服务项目）及服务设施三个目录范围，城乡居民医保目录是在城镇职工医保目录的基础上，根据儿童医疗特点，增加儿童用药及其99项医疗服务项目。十四、超医保政策范围 n超医保情形的、超医保目录的、超最高支付限额的医疗费，统称为超医保政策范围，统筹基金不予支付。十五、城乡居民住院起付标准十五、城乡居民住院起付标准n住院发生的医保政策范围内的，除去“先自负”的医疗费用，个人要先行承担一定数额，统筹基金才按规定比例支付，个人先承担的数额标准，称为“起付标准”。一个自然年度内，参保居民在定点医疗

10、机构住院第一次起付标准，三级医疗机构600元，二级医疗机构300元，一级医疗机构100元；第二次住院则为就诊医疗机构第一次起付标准的30%；第三次住院不设起付标准。 十六、统筹支付标准十六、统筹支付标准 n统筹支付：统筹支付：共担部分医疗费用按下列比例由统筹基金支付，称为“共担部分统筹支付”，三级医疗机构60%，二级医疗机构75%，一级医疗机构85%。n超限额：超限额：超过城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上的医疗费用，统筹基金不予支付，称为“超限额”。十七、城乡居民生育住院医疗待十七、城乡居民生育住院医疗待遇遇 n1. 参保居民符合计划生育政策规定分娩生育的住院医疗费用实行定额

11、补贴，其医疗待遇称为“生育住院医疗待遇”。n2. 一胎生育补贴标准：顺产600元；难产1000元；剖宫产1500元。二胎及其以上的，每多一胎增加500元。十八、城乡居民普通门诊医疗待十八、城乡居民普通门诊医疗待遇遇 n参保居民在其选定的“普通门诊定点医疗机构”发生的门诊医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额400元，其医疗待遇称为“普通门诊医疗待遇”。十九、城乡居民外地住院医疗待十九、城乡居民外地住院医疗待遇遇 n参保居民在外地急诊抢救或转外地就医全额垫付的住院医疗费用，经县（市、区）级医保经办机构审核备案，按三级结算医院标准报销，且“个人自付”提高5个百分点，其

12、医疗待遇称为“外地住院医疗待遇”。二十、城乡居民外地住院医疗待二十、城乡居民外地住院医疗待遇遇 n参保居民在外地急诊抢救或转外地就医全额垫付的住院医疗费用，经县（市、区）级医保经办机构审核备案，按三级结算医院标准报销，且“个人自付”提高5个百分点，其医疗待遇称为“外地住院医疗待遇”。二十一、昆明户籍新生儿医疗待二十一、昆明户籍新生儿医疗待遇遇n昆明户籍新生儿，出生一年内参保的，待遇追溯期内全额垫付的住院医疗费，按“住院医疗待遇”或“外地住院医疗待遇”标准零星报销，其医疗待遇称为“昆明户籍新生儿医疗待遇”。二十二、定点医疗机构住院流程二十二、定点医疗机构住院流程图图 二十三、城乡居民普通门诊就医

13、二十三、城乡居民普通门诊就医流程图流程图 二十四、城乡居民特殊疾病门诊二十四、城乡居民特殊疾病门诊就医流程图就医流程图 二十五、城乡居民特殊疾病病种二十五、城乡居民特殊疾病病种与门诊报销项目与门诊报销项目 n(1)恶性肿瘤（门诊放、化疗），报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗；n(2)慢性肾功能衰竭，报销项目：门诊血液及腹膜透析治疗；n(3)器官移植，报销项目：门诊术后抗排异治疗；n(4)系统性红斑狼疮，报销项目：门诊用药治疗；n(5)再生障碍性贫血，报销项目：门诊用药治疗；n(6)血友病，报销项目：门诊用药治疗；n(7)精神分裂症及双相情感障碍症（需住院治疗），报销项目：门诊用药治疗；n(8

14、)癫痫，报销项目：门诊用药治疗。二十六、城乡居民门诊抢救就医二十六、城乡居民门诊抢救就医流程图流程图二十七、城乡居民门诊手术就医二十七、城乡居民门诊手术就医流程图流程图 二十八、城乡居民生育住院流程二十八、城乡居民生育住院流程图图 二十九、城乡参保居民非定点医疗机构就医与住院医疗二十九、城乡参保居民非定点医疗机构就医与住院医疗费用零星报销流程图费用零星报销流程图 三十、三十、城乡参保居民零星报销注意事城乡参保居民零星报销注意事项项n1.报销受理时间：每月1-10日（节假日顺延）n2.审核赔付时限：15个工作日内n3.属急诊抢救148个病种范围内的住院医疗费用按“住院医疗待遇”或“外地住院医疗待

15、遇”标准给予报销。n4.参保居民非定点医疗机构住院医疗费用零星报销应提供以下资料： n(1)住院发票（原件）；n(2)住院首页病历；n(3)出院小结、出院证； n(4)住院费用明细清单； n(5)病情诊断证明；n(6)社会保障卡（原件、复印件）；n(7)身份证（原件、复印件），或派出所开具的身份证明；n(8)转外地住院还应提供：“转昆明地区以外就医审核备案表”；n(9)非定点医疗机构急诊抢救住院还应提供：“急诊抢救备案表”和急诊抢救相关医疗文书（如：“病危通知书”、抢救记录等）。 三十一、昆明户籍新生儿就医与三十一、昆明户籍新生儿就医与住院医疗费用零星报销流程图住院医疗费用零星报销流程图 三十

16、二、昆明户籍新生儿就医与三十二、昆明户籍新生儿就医与住院医疗费用零星报销注意事项住院医疗费用零星报销注意事项n1.昆明户籍新生儿住院费用零星报销与参保居民非定点医疗机构住院费用零星报销所注1、注2、注3一致。n2.昆明户籍新生儿住院医疗费用零星报销应提供以下资料：n(1)住院发票（原件）；n(2)住院首页病历； n(3)出院小结、出院证； n(4)住院费用明细清单；n(5)病情诊断证明；n(6)户口簿；n(7)出生证；n(8)云南省社会保险费缴款收据；或新生儿母亲（父亲）社会保障卡及身份证（原件、复件）；三十二、急诊抢救与转外地住院三十二、急诊抢救与转外地住院审核备案审核备案 n（一）转外地就

17、医审核备案。n参保居民到三级定点医疗机构就医时，确因病情需要转昆明地区以外的，其经治医师（主治医师以上职称的）提出转外就医意见，并填写昆明市城乡居民医保转外地就医住院审核备案表（一式两份），医保科工作人员根据经治医生意见及相关检查治疗资料，做出准予通过、或者不予通过的审核决定。审核通过的，由参保居民携相关资料到所属的县（区）级医保经办机构办理备案手续。n n（二）急诊抢救备案。n参保居民因急、危、重症，按照就近的原则，在非定点医疗机构住院，应在住院之日起5个工作日内，由病人家属凭急诊抢救相关证明到所属县（区）级医保经办机构备案，并填写昆明市城乡居民医保急诊抢救住院备案表。若不能及时备案者，可先

18、行电话通知备案，出院后补办相关手续。三十三、城乡居民特殊疾病申请三十三、城乡居民特殊疾病申请n“特殊疾病特殊疾病”门诊医疗待遇申办以及门诊医疗待遇申办以及“待遇证待遇证”补证与注销补证与注销n参保居民患有“特殊疾病”规定病种的疾病，可申请办理“特殊疾病”门诊医疗待遇。参保居民到“特殊疾病门诊医疗待遇审定医院”（见附件七）就医，其经治医生（主治医师以上职称的）可根据患者病情，提出申办“特殊疾病”门诊医疗待遇意见，并填写昆明市城乡居民医保“特殊疾病”门诊医疗待遇审定表（一式两份）。医保科工作人员应根据经治医生意见及相关检查治疗资料，做出准予通过、或者不予通过的审核决定。审核通过者，可携“特殊疾病”相关资料到其所属县（区）级医保经办机构备案。若报送资料完整、真实、准确的，经办人员在5个工作日内，完成审核备案工作，并办理昆明市城乡居民特殊疾病门诊医疗待遇证。n参保居民在“特殊疾病门诊定点医疗机构”范围内选择一家医疗机构就医，原则上一年内不得变更。三十四、城乡居民就医管理有关三十四、城乡居民就医管理有关规定规定n（一）参保居民在定