慢性收缩性心力衰竭治疗

1、 慢性收缩性心力衰竭治慢性收缩性心力衰竭治疗疗 男男, 54岁岁, 扩张性心肌病扩张性心肌病(酒精酒精), 心衰心衰度度, NT-proBNP 15460pg/ml。治疗治疗8个月个月, 心影明显缩小心影明显缩小, 心功能正常。心功能正常。【病理生理病理生理】 一一. .神经内分泌异常神经内分泌异常二二. .心室重构心室重构三三. .心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态态一一. 神经内分泌异常神经内分泌异常1.交感神经系统交感神经系统(SNS)过渡激过渡激活活2.肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统(RAAS) 活性增高活性增高 3.血管精氨酸

2、加压素水平增高血管精氨酸加压素水平增高 凡能促使神经内分泌过度激活的因素凡能促使神经内分泌过度激活的因素 均可使病情恶化均可使病情恶化二二. 左室重构左室重构 1. 心肌细胞代偿性肥大心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩大进行性心室腔扩大 心室重构是心力衰竭发展的重要环节心室重构是心力衰竭发展的重要环节, ,心脏心脏 负荷过重和神经内分泌因素参与这一过程负荷过重和神经内分泌因素参与这一过程 阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键 三三. 心肌细胞异常心肌细胞异常 1. 心肌细胞超负荷状态心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿

3、状态心肌能量饥饿状态 是决定病人远期存活的重要因素是决定病人远期存活的重要因素. .凡能凡能 恶恶化这二者的措施化这二者的措施, ,均能加速病人死亡均能加速病人死亡 保护保护“超负荷心肌超负荷心肌”和改善和改善“心肌能心肌能量量 匮乏匮乏”是今后治疗是今后治疗CHF的基本决策的基本决策 一一. . 住院住院: : 改善症状措施改善症状措施1. 洋地黄洋地黄2. 利尿剂利尿剂 3. 血管扩张剂血管扩张剂: 硝普钠硝普钠4. 环磷酸腺苷环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药 儿茶酚胺类强心剂儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺多巴胺. 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:

4、 氨力农氨力农. 米利农米利农【治疗治疗】洋地黄作用机制洋地黄作用机制 抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加增加Na+-Ca2+ 交换交换, 增加肌浆网增加肌浆网Ca2+利用利用, 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 抑制副交感传入神经抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中进而使中 枢下传的交感兴奋性减弱枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢心率减慢 抑制肾脏抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌减少肾素分泌 主要作用不是正性肌力主要作用不是正性肌力, 而是降低神经内分泌活性而是降低神经内分泌活性 西地兰西地兰: 胃肠道淤血胃肠道淤血, 必须静脉必须静脉

5、 5%葡萄糖葡萄糖10ml 西地兰西地兰0.20.4mg IV 10min 连续连续57天天 稳定后改地高辛稳定后改地高辛0.125mg/d口服口服。70岁岁/ /肾肾 功能减退宜功能减退宜0.125mg/d, 或隔日或隔日1次次. . 不良反不良反 应见于大剂量应见于大剂量, 但治疗但治疗CHF大剂量并不需要大剂量并不需要 洋地黄洋地黄自自1785年用于临床年用于临床, 至今仍是一线药至今仍是一线药 长期维持量长期维持量, 直至心脏正常直至心脏正常治疗中是否停用洋地黄治疗中是否停用洋地黄? 90年代年代2个临床试验个临床试验: 入选病人入选病人: : 窦性心律窦性心律 NYHA- - EF0

6、.35 治疗方案治疗方案: : 地高辛浓度治疗范围地高辛浓度治疗范围 全部全部+ +ACEI PROVED试验试验 入选入选88例例 观察观察3个月个月 RADIANCE试验试验 入选入选178例例 观察观察3个月个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍倍 洋地黄适应证洋地黄适应证收缩性心衰收缩性心衰: : 心室腔扩大心室腔扩大, , LVEF40%LVEF40%舒张性心衰舒张性心衰: 除非快速房颤除非快速房颤, 一般不用一般不用 利尿剂利尿剂利尿剂合理应用利尿剂合理应用, , 是治疗任何心衰的基石是治疗任何心衰的基石 达到干体重达到干体重, 保持干体重保持干

7、体重时间时间(h)(速尿速尿) t 1.52h(双氢克尿塞双氢克尿塞) t 69h心力衰竭心力衰竭: : 利尿剂选择利尿剂选择注意事项注意事项 体重减体重减0.51.0kg/d, 达干体重后达干体重后, , 服维持量服维持量 速尿剂量速尿剂量不限不限(剂量剂量- -效应呈线性效应呈线性) 速尿速尿生物利用度生物利用度个体差异大个体差异大(10%90%) 肾功能损害肾功能损害: : 襻利尿剂首选襻利尿剂首选 噻嗪类噻嗪类: : 肌酐清除率肌酐清除率30ml/min时失效时失效 襻利尿剂襻利尿剂: : 肌酐清除率肌酐清除率5ml/min时才失效时才失效 为达到干体重为达到干体重, , 住院期间输液

8、住院期间输液: 宁少勿多宁少勿多, 宁慢勿快宁慢勿快, 宁糖勿盐宁糖勿盐 心衰自语：一旦吃了盐，马心衰自语：一旦吃了盐，马上给脸看上给脸看 :干体重呀！干体重呀！为达到干体重为达到干体重, 全程限盐全程限盐:限盐限盐2g/d20 g.kg-1.min-1 兴奋兴奋 受体受体, 外周外周 血管收缩血管收缩, 心排出量反而下降心排出量反而下降 2. 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine) 兴奋心脏兴奋心脏 1 1受体受体, 心肌收缩力心肌收缩力 右旋体兴奋血管右旋体兴奋血管 2 2受体受体, 外周阻力外周阻力 左旋体兴奋节后左旋体兴奋节后 1 1受体受体, 小静脉收缩小静脉收缩, 回心血量回

9、心血量衰竭心肌衰竭心肌 1 1受体下调受体下调, 此类药短期用有效此类药短期用有效;长期长期用无效用无效, 增加剂量副作用增多增加剂量副作用增多, 甚至死亡率甚至死亡率 (二二) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE) 抑制抑制剂剂1.氨力农氨力农(amrinone):负荷量负荷量0.75mg/ /kg 缓慢静注缓慢静注, ,继以继以5-10 g.kg-1.min-1静滴静滴2.米力农米力农(milrinone):负荷量负荷量25-50 g/ /kg 缓慢静注缓慢静注, ,0.25-1.0 g.kg-1.min-1静滴静滴 目前仅用于急性心衰目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排如心脏术后低排)或或心衰急

10、剧加重心衰急剧加重; 长期用无效长期用无效, 甚至病死率甚至病死率 二二. 长期治疗长期治疗: 改善远期预后改善远期预后1. 受体阻滞剂受体阻滞剂 2. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂3. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯螺内酯4. 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARBs) 受体阻滞剂受体阻滞剂 心率达标心率达标60次次/ /分分, 脂溶性制脂溶性制剂剂CIBIS-II 试验试验: (比索洛尔比索洛尔CHF试验试验) 总死亡率总死亡率34% 猝死率猝死率44% Lancet,1999,353:9-13 MERIT-HF试验试验: (倍他洛克倍他洛克CHF

11、试验试验) 总死亡率总死亡率34% 猝死率猝死率41% Lancet,1999,353:2001-2007 MERIT-HF研究研究: 死亡方死亡方式式 猝死猝死 CHF死亡死亡 其他原因其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11%脂溶性脂溶性 阻滞剂预防猝死的重要性阻滞剂预防猝死的重要性 -阻滞剂阻滞剂应用注意事项应用注意事项 用于没液体潴留用于没液体潴留/ /病情稳定病情稳定, 急救急救/ /重症者不用重症者不用 低血压低血压: 将将ACEI/ /扩血管药减量，不与扩血管药减量，不与 - -B B 同同 时用时用, 一般不减利尿剂一般不减利尿剂 监测尿量

12、监测尿量/ /体重体重, 如液体潴留如液体潴留/ /心衰恶化心衰恶化, , 立即增立即增 加利尿剂加利尿剂 小量缓慢上调小量缓慢上调, 心率心率60次次/ /分左右分左右, 长期维持长期维持 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 达靶目标剂量达靶目标剂量, 长期应用长期应用慢性心力衰竭循证医学慢性心力衰竭循证医学 SOLVD研究研究: 2-3级级.EF35%.死亡率死亡率 16% (N Engl J Med,1991,325:294-302) V-FeFT-II试验试验: 2年年 25%; 3年年23% (N Engl J Med,1991,325:303-310) CONSENSUS

13、试验试验: 6个月个月 40%; 1年年 31% (N Engl J Med,1987,316:1429-1435) 注意事项注意事项达靶剂量为目标达靶剂量为目标, 目前剂量偏小目前剂量偏小强调长期应用强调长期应用非甾体抗炎药降低疗效并非甾体抗炎药降低疗效并 副作用副作用, 不用不用阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成, 减弱减弱ACEI有益作用有益作用, 不用不用与利尿剂合用与利尿剂合用,一般不需补钾一般不需补钾注意低血压注意低血压/ /高钾高钾, 咳嗽咳嗽/ /血管神经水肿血管神经水肿 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯螺内酯 主张心功能主张心功

14、能 均用均用 注意事项注意事项 建议建议: 20mg/d, 一旦服用一旦服用, 则停止补钾则停止补钾 注意高钾注意高钾: : 老年人、老年人、Ccr 5.0mmol/L, 慎用慎用 ! ! 并用大剂量并用大剂量ACEI: 高钾危险高钾危险 不用不用: 非甾体抗炎药非甾体抗炎药/ /环氧化酶环氧化酶-2-2抑制剂抑制剂 注意发生乳腺增生症注意发生乳腺增生症 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB) 为为ACEI替代药替代药, 且二者不联用且二者不联用 关于关于ARB的建议的建议 ARB有效有效, , 但未证实优于但未证实优于ACEI. 为为ACEI替代替代 ARB亦可致低血压、高血

15、钾及肾功能恶化亦可致低血压、高血钾及肾功能恶化 ARB+ +ACEI合用未见更有效合用未见更有效, , 不良反应多不良反应多 联用联用ARB、ACEI和和醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂, , 因肾因肾 功不全和高钾危险显著增多功不全和高钾危险显著增多, , 不建议不建议治疗心力衰竭其他措施治疗心力衰竭其他措施 CHF伴房颤伴房颤/ /栓塞史栓塞史, 心腔显著扩大心腔显著扩大/ /EFEF值极低值极低, 有室壁瘤有室壁瘤/ /心腔内血栓心腔内血栓, 可长期华法林抗凝可长期华法林抗凝 除有冠脉事件除有冠脉事件, 不用阿司匹林不用阿司匹林/ /硝酸盐硝酸盐/ /钙拮抗剂钙拮抗剂 CHF不需氧疗不需

16、氧疗, 伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧 不推荐心肌能量药不推荐心肌能量药(辅酶辅酶Q10, 肌苷肌苷,果糖果糖, , 万爽力万爽力) 心律失常不用心律失常不用类抗心律失常药类抗心律失常药2013ESC心衰指南强调心衰指南强调: 以下三类药不用以下三类药不用:非甾体抗炎药非甾体抗炎药: 减弱速尿减弱速尿/ACEI/ACEI作用作用, 诱发氮质血症诱发氮质血症钙拮抗剂钙拮抗剂: 负性肌力负性肌力噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类: 增加心血管事件增加心血管事件谢 谢谢谢 谢谢男男, 54岁岁, 扩张性心肌病扩张性心肌病(酒精酒精), 心衰心衰度度, NT-proBNP 15460pg/ml

17、。治疗治疗8个月个月, 心影明显缩小心影明显缩小, 心功能正常。心功能正常。 洋地黄洋地黄自自1785年用于临床年用于临床, 至今仍是一线药至今仍是一线药 长期维持量长期维持量, 直至心脏正常直至心脏正常 洋地黄适应证洋地黄适应证收缩性心衰收缩性心衰: : 心室腔扩大心室腔扩大, , LVEF40%LVEF40%舒张性心衰舒张性心衰: 除非快速房颤除非快速房颤, 一般不用一般不用 血管扩张剂血管扩张剂 可迅速改善症状可迅速改善症状, 用于急性或严重心衰用于急性或严重心衰 硝普钠是最佳选择硝普钠是最佳选择 注意事项注意事项 12.525mg加加10%葡萄糖葡萄糖2 250ml静滴静滴 或糖水或糖水2550ml微量泵输入微量泵输入 起始起始15g/min, 渐增至渐增至40400g/min 给药给药