恶性胸膜间皮瘤

1、恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤一、概述一、概述 恶性胸膜间皮瘤（恶性胸膜间皮瘤（MPM)是指原发于胸膜间皮的罕见、恶性度极高的恶性肿瘤，约占胸膜恶性肿瘤的是指原发于胸膜间皮的罕见、恶性度极高的恶性肿瘤，约占胸膜恶性肿瘤的5%，占全部恶性肿瘤的占全部恶性肿瘤的0.04%，国外发病率高于国内，约，国外发病率高于国内，约0.7%。近年发病率呈上升趋势。近年发病率呈上升趋势。 好发年龄好发年龄40-70岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。 临床上分局限性单发间皮瘤（低度恶性或良性）和弥漫性恶性间皮瘤（高度恶性）。后者预后差。临床上分局限性单发间皮瘤（低度恶性或良性）和弥漫性恶性间皮瘤（高度恶性）。后者预

2、后差。二、流病学二、流病学 美国每年发病人数：美国每年发病人数：2000-3000例；例； 西欧：西欧：5000例；例； 澳大利亚澳大利亚1981年后的发病率升高，男性：年后的发病率升高，男性：59.8人人/百万人口，女：百万人口，女：10.9人人/百万人口；为世界发病率最高的国百万人口；为世界发病率最高的国家。家。 国内国内1985年首次报道此病，年首次报道此病，1996年收集文献资料近年收集文献资料近500例。云南大姚县发病率高。例。云南大姚县发病率高。三、病因三、病因 主要致病因素为石棉（如水泥、闸衬，屋顶木瓦、纺织物、绝缘材料等）文献报道接触石棉的工人恶性胸主要致病因素为石棉（如水泥、

3、闸衬，屋顶木瓦、纺织物、绝缘材料等）文献报道接触石棉的工人恶性胸膜间皮瘤的发病率较正常人群高膜间皮瘤的发病率较正常人群高200-280倍。据统计倍。据统计80%与石棉有关。与石棉有关。 其他还有毛沸石、玻璃纤维、辐射、猿病毒其他还有毛沸石、玻璃纤维、辐射、猿病毒40（SV40）、二氧化钍、蓝粘土、铁镁矿、铺路接触，家族遗）、二氧化钍、蓝粘土、铁镁矿、铺路接触，家族遗传（常染色体显性遗传）的因素。约占传（常染色体显性遗传）的因素。约占20%。四、诊断四、诊断 临床症状：临床症状： 1：常见症状有胸痛、胸水、咳嗽、气短、消瘦、低热。：常见症状有胸痛、胸水、咳嗽、气短、消瘦、低热。95%病例可有胸水

4、。病例可有胸水。 2：少见的有乏力、胸闷、低血糖、血痰或伴有肺性骨关节病变等。：少见的有乏力、胸闷、低血糖、血痰或伴有肺性骨关节病变等。 体征：患侧呼吸音减低或消失，浅表淋巴结肿大，胸部压痛，胸膜或心包摩擦音，心动过速等，有体征：患侧呼吸音减低或消失，浅表淋巴结肿大，胸部压痛，胸膜或心包摩擦音，心动过速等，有10%的的病人无明显阳性体征。病人无明显阳性体征。 辅助检查：辅助检查： 1、X线线 2、B超超 3、细胞学检查、细胞学检查 4、活检、活检 5、实验室检查、实验室检查1、X线表现线表现 局限性胸膜增厚，可以达正常的局限性胸膜增厚，可以达正常的20倍。倍。 胸腔积液，可单侧或双侧，液体迅速

5、增长是临床特点之一。胸腔积液，可单侧或双侧，液体迅速增长是临床特点之一。 肿块，单发或多发，类圆形密度均匀边缘光滑，可呈分叶状。肿块，单发或多发，类圆形密度均匀边缘光滑，可呈分叶状。2、CT扫描对病灶形态、范围及周围累及情况有无纵隔淋巴结转移比扫描对病灶形态、范围及周围累及情况有无纵隔淋巴结转移比X线检查更有价线检查更有价值。值。CT表表现现2、B超：可显示胸壁肿块影，引导穿刺活检，且对胸膜和积液的诊断准确性高，动态超：可显示胸壁肿块影，引导穿刺活检，且对胸膜和积液的诊断准确性高，动态检查有疗效评价的价值。检查有疗效评价的价值。3、细胞学检查：胸水多为血性，检查阳性率差别大，为、细胞学检查：胸

6、水多为血性，检查阳性率差别大，为0%-80%，可能与病例少，可能与病例少，送检次数多少和标本采样等因素有关。送检次数多少和标本采样等因素有关。4、活检：细针胸膜穿刺活检的阳性率约、活检：细针胸膜穿刺活检的阳性率约50%，在，在B超引导的可进一步提高阳性率。胸超引导的可进一步提高阳性率。胸腔镜确诊率可达腔镜确诊率可达80%以上。故胸腔镜检查为诊断间皮瘤最好的方法。以上。故胸腔镜检查为诊断间皮瘤最好的方法。5、实验室检查：血清透明质酸的含量与病情变化呈正相关，有预示病情及鉴别诊断的作用。此外、实验室检查：血清透明质酸的含量与病情变化呈正相关，有预示病情及鉴别诊断的作用。此外LDH与与CEA也增高，

7、外周血检查血小板增多症占也增高，外周血检查血小板增多症占83%，机制尚不明确。，机制尚不明确。五、鉴别诊断五、鉴别诊断 因本病少见，缺乏特异性，误诊很常见，误诊率达因本病少见，缺乏特异性，误诊很常见，误诊率达30%-70%，常见误诊的疾病有肺癌、脓胸、肺良性肿瘤，常见误诊的疾病有肺癌、脓胸、肺良性肿瘤，肺转移癌、肺结核瘤、肺炎、纵隔肿瘤、心包囊肿、包裹性积液、胸膜炎和胸壁结核等。肺转移癌、肺结核瘤、肺炎、纵隔肿瘤、心包囊肿、包裹性积液、胸膜炎和胸壁结核等。 对患有持续胸痛和气促的中老年人，特别有石棉接触史者，尤其是正规抗结核治疗无效的应高度怀疑恶性对患有持续胸痛和气促的中老年人，特别有石棉接触

8、史者，尤其是正规抗结核治疗无效的应高度怀疑恶性间皮瘤的可能。间皮瘤的可能。六、病理六、病理大体标本：大体标本： 病变发生于壁层或膈胸膜，呈弥漫病变发生于壁层或膈胸膜，呈弥漫 性生长，胸膜增厚，形成多发的融合结节或性生长，胸膜增厚，形成多发的融合结节或肿块，常见坏死、出血。肿块，常见坏死、出血。镜下：镜下： 瘤细胞极似腺癌，排列成乳头状、条索状腺样结构，病理分三型：瘤细胞极似腺癌，排列成乳头状、条索状腺样结构，病理分三型：1、上皮型：较多见于壁层胸膜来源，胸水多，呼吸系统症状明显，手术机会少。该类型约占、上皮型：较多见于壁层胸膜来源，胸水多，呼吸系统症状明显，手术机会少。该类型约占50%以上。以

9、上。2、纤维肉瘤样型：多发于脏层胸膜，肿瘤分化差，开始表现为肿块，手术机会多，但常有淋巴结和血行转移，、纤维肉瘤样型：多发于脏层胸膜，肿瘤分化差，开始表现为肿块，手术机会多，但常有淋巴结和血行转移，预后差。约占预后差。约占20%。3、混合型：兼有上述两种成分。约占、混合型：兼有上述两种成分。约占20%。上皮型上皮型 纤维肉瘤样型纤维肉瘤样型胸腔镜下表现胸腔镜下表现胸膜间皮瘤（术中）胸膜间皮瘤（术中）七、临床分期七、临床分期按按Butchart分期，恶性胸膜间皮瘤分为四期。分期，恶性胸膜间皮瘤分为四期。期期 肿瘤局限于壁层胸膜，只累及同侧胸膜、肺、心包和纵隔。肿瘤局限于壁层胸膜，只累及同侧胸膜、

10、肺、心包和纵隔。期期 肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构，即食管、心脏和对侧胸膜。淋巴结受累只在胸部（肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构，即食管、心脏和对侧胸膜。淋巴结受累只在胸部（N2)。期期 肿瘤穿过膈肌及腹膜，侵犯对侧胸膜和双侧胸部，累及胸部外淋巴结。肿瘤穿过膈肌及腹膜，侵犯对侧胸膜和双侧胸部，累及胸部外淋巴结。期期 远处血源性骨转移。远处血源性骨转移。 八、治疗八、治疗 对恶性胸膜间皮瘤目前尚无有效的治疗方法。对恶性胸膜间皮瘤目前尚无有效的治疗方法。 治疗原则：早期病人手术切除，术后辅助放疗；中期以放疗为主，肿瘤缩小后再考虑手术或化疗。晚期以内治疗原则：早期病人手术切除，术后辅助放疗；中期以放疗为主，

11、肿瘤缩小后再考虑手术或化疗。晚期以内科治疗为主，放疗和手术是姑息性的。科治疗为主，放疗和手术是姑息性的。 1、手术：外科治疗是主要的方式，、手术：外科治疗是主要的方式， 目前有三种术式，胸膜切除术，胸膜外肺切除术，胸膜固定术。目前有三种术式，胸膜切除术，胸膜外肺切除术，胸膜固定术。 2、放疗：、放疗： 单纯放疗仅用于缓解症状及预防有创伤性诊断后的局部种植；单纯放疗仅用于缓解症状及预防有创伤性诊断后的局部种植； 术后辅助放疗能控制肿瘤的局部复发，并延长生存期。术后辅助放疗能控制肿瘤的局部复发，并延长生存期。Rusch等报道等报道61例病人，完例病人，完全手术切除后行放疗全手术切除后行放疗50Gy

12、，结果仅，结果仅13%局部复发，局部复发，MST:17个月，个月，3年生存率年生存率27%。其中其中/期病人期病人MST:34个月。病人耐受性好。基于上结果，个月。病人耐受性好。基于上结果， Rusch等将其作为等将其作为MPM早中期病人的标准方案。早中期病人的标准方案。 3、化疗：辅助化疗作用不确切，对晚期、化疗：辅助化疗作用不确切，对晚期MPM有一定作用。目前认为、可能有效的有一定作用。目前认为、可能有效的单药有：单药有：ADM、DDP、MMC等。而等。而ADM被认为是被认为是MPM化疗的标准单药方案。化疗的标准单药方案。 联合化疗方案一般都含有联合化疗方案一般都含有ADM或或DDP。有效

13、率大致如下：。有效率大致如下： 目前目前Alimta+DDP的化疗有效率已达到的化疗有效率已达到40%，且能提高生存率、延长疾病进展时间，且能提高生存率、延长疾病进展时间和提高生活质量。最近一个和提高生活质量。最近一个456病人的国际多中心随机病人的国际多中心随机期临床研究中采用期临床研究中采用Alimta+DDP方案，方案，Alimta:500mg/m2ivd1,DDP75mg/m2ivd1，21d/cycle，有效，有效率达率达41.3%，MST：12.1个月。副反应为血液毒性为著：个月。副反应为血液毒性为著：-骨髓抑制。骨髓抑制。 推荐为目前的首选化疗方案，另推荐为目前的首选化疗方案，另

14、GEM+DDP亦为标准方案。亦为标准方案。 4、靶向治疗、靶向治疗 VEGF是是MPM发病机制中的重要的自分泌因子；发病机制中的重要的自分泌因子； 目前有目前有3种具有潜力的种具有潜力的VEGF抑制剂正应用于抑制剂正应用于MPM的研究中，的研究中，Avastin、SU5416和沙利度胺。和沙利度胺。 其中抗其中抗VEGF抗体抗体Avastin与与Gem+DDP联合治疗的临床联合治疗的临床期试验正在进行中。期试验正在进行中。九、预后及预防九、预后及预防 本病预后差，中位发病年龄本病预后差，中位发病年龄60岁，中位生存期岁，中位生存期4-9个月，个月，2年生存率年生存率0-10%，5年生存率不超过

15、年生存率不超过5%。 唯一能采取的预防措施是避免接触石棉。另外据报道饮食上进食海鲜、鸭鹅血、猪肺及具有止咳化痰作用唯一能采取的预防措施是避免接触石棉。另外据报道饮食上进食海鲜、鸭鹅血、猪肺及具有止咳化痰作用的蔬菜水果有益。的蔬菜水果有益。十、展望十、展望 基因治疗基因治疗 小分子化合物小分子化合物 单克隆抗体单克隆抗体Thanks for your attention!三、病因三、病因 主要致病因素为石棉（如水泥、闸衬，屋顶木瓦、纺织物、绝缘材料等）文献报道接触石棉的工人恶性胸主要致病因素为石棉（如水泥、闸衬，屋顶木瓦、纺织物、绝缘材料等）文献报道接触石棉的工人恶性胸膜间皮瘤的发病率较正常人群

16、高膜间皮瘤的发病率较正常人群高200-280倍。据统计倍。据统计80%与石棉有关。与石棉有关。 其他还有毛沸石、玻璃纤维、辐射、猿病毒其他还有毛沸石、玻璃纤维、辐射、猿病毒40（SV40）、二氧化钍、蓝粘土、铁镁矿、铺路接触，家族遗）、二氧化钍、蓝粘土、铁镁矿、铺路接触，家族遗传（常染色体显性遗传）的因素。约占传（常染色体显性遗传）的因素。约占20%。1、X线表现线表现 局限性胸膜增厚，可以达正常的局限性胸膜增厚，可以达正常的20倍。倍。 胸腔积液，可单侧或双侧，液体迅速增长是临床特点之一。胸腔积液，可单侧或双侧，液体迅速增长是临床特点之一。 肿块，单发或多发，类圆形密度均匀边缘光滑，可呈分叶

17、状。肿块，单发或多发，类圆形密度均匀边缘光滑，可呈分叶状。2、CT扫描对病灶形态、范围及周围累及情况有无纵隔淋巴结转移比扫描对病灶形态、范围及周围累及情况有无纵隔淋巴结转移比X线检查更有价线检查更有价值。值。5、实验室检查：血清透明质酸的含量与病情变化呈正相关，有预示病情及鉴别诊断的作用。此外、实验室检查：血清透明质酸的含量与病情变化呈正相关，有预示病情及鉴别诊断的作用。此外LDH与与CEA也增高，外周血检查血小板增多症占也增高，外周血检查血小板增多症占83%，机制尚不明确。，机制尚不明确。六、病理六、病理大体标本：大体标本： 病变发生于壁层或膈胸膜，呈弥漫病变发生于壁层或膈胸膜，呈弥漫 性生长，胸膜增厚，形成多发的融合结节或性生长，胸膜增厚，形成多发的融合结节或肿块，常见坏死、出血。肿块，常见坏死、出血。镜下：镜下： 瘤细胞极似腺癌，排列成乳头状、条索状腺样结构，病理分三型：瘤细胞极似腺癌，排列成乳头状、条索状腺样结构，病理分三型：八、治疗八、治疗 对恶性胸膜间皮瘤目