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精品文档医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登 记 号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人 （主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定 资金固定 资金流动 资金流动 资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提交文件，证件及上级主管部门意见申请变 更登记 提交文 件、证件申请变 更登记 理由法定代表人（主要负责人）签字：年 月曰医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主 管部门 签署意 见年 月曰（章）附表6-3-1（三）受理、审查、核 医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年 月 日审查 （调查、 核实）人员 意见签字：年 月曰附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号： 核准变 更后登 记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人 意见签字：年 月曰主管领导意见签字：年 月曰局长 核批签字：年 月曰附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、 证件、资料归档情况档案管理人员签字：年 月曰医疗

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