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文档简介

1、宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“V”）我自愿要求取出宫内节育器。O带器妊娠出血/月经异常O使用年限已满O绝经半年以上O腰酸、腹疼、白带增多O计划妊娠宫内节育器位置异常O希望更换其他避孕措施O其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外

2、，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。受术者（或家属）签名： （家属关系）医生签名：日期年月日日期年月日编号：高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表医生签名：_ 放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后 天，本次经期第 天阴道分娩时、剖腹产时、产后天 （恶露净 未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（ 手术情况：子宫位宫颈扩张：未扩 手术：顺利 出血：有 无： 宫内节育器种类：_ 取出宫内节育器形态： 术中用药及特殊情况： 宫内节

3、育器生产企业： 术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项（是 否）,预约随访日期： 手术医生签字：正常_个月）、其它：宫腔深度：cm从号扩张至困难（详述）：少量、大于100 ml大小号异常（嵌顿 散开腹痛：无 尾丝：无 断裂 下移预计可存放年限:有（轻、中、重）有（ cm）襻状尾丝残留 其他）姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年 月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 /阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史:体格检杳：体温C脉搏次/分 血压/mmHg心肺肝脾其他妇科检杳：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检杳：血常规清洁度滴虫念珠菌白带常规:妊娠试验其它B超诊断：处理：编号：宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁 住址：联系电话：手术日期： 年 月 日 施术单位： 放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表随防年月日末次月经主诉定位检查宫内节育器（IUD）情况处理随防者B超X线尾丝正常下 降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出计划取出注：1、“IUD情况”栏下，请在

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