急诊医学_4第四章__多器官功能障碍综合征

1、第四章第四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 急诊医学 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭 第一节第一节 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 第四章 多器官功能障碍综合征 主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 4一、概一、概 念念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变

2、为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 全身炎症全身炎症 反应综合征反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症 感染因素感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病病 因因 非感染因素非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 病病 因因 分分 类类 感染、感染、SIRSSIRS与脓毒症关系与脓毒症关系 二、病理生理机制二、病理生理机制 SIRS发病机制发病机制 免疫功能免疫功能 失失 调调 炎症细胞炎症细胞 激激 活活 炎症介质炎症介质 释释 放放 生生 理理 效效 应应 炎症介质释放炎症介质释放 SIRS的发展阶段的发展阶段 严重全

3、身反应期严重全身反应期 全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期 局局 部部 反反 应应 期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全全 身身 反反 应应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 细胞调亡细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休休 克克 SIRS过度 局部促炎介质局部促炎介质 局部抗炎介质局部抗炎介质 三、临床特点及诊断三

4、、临床特点及诊断 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 四、治四、治 疗疗 1.1.去除诱因去除诱因 2.2.病因治疗病因治疗 3.3.拮抗炎拮抗炎症介质和症介质和免疫调理免疫调理 4.4.对症支持对症支持 5.5.中医中药中医中药 第二节第二节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名多

5、器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征不同的命名 主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 临床表现临床表现 2 诊断标准诊断标准 3 急诊处理急诊处理 4发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 概概 念念 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 器官功能障碍的发生呈序贯特点 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡

6、率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点器官衰竭发生率及次序器官衰竭发生率及次序 1器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加 3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累 MODS需排除的情况 概概 念念病病 因因 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重

7、症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 病病 因因 诱发诱发MODS主要高危因素主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症发病机制发病机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS机制学说第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS

8、第二次打击休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征的二次打击学说 组织器官低灌注组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS预预 后后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系系累及脏器数累及脏器数死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100二、临床表现二、临床表现 临

9、临 床床 特特 征征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 分类分型分类分型 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类MODS 分型分型 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 MOD

10、S临床分期及临床表现临床分期及临床表现 临床表现临床表现 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高

11、骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍三、诊断标准三、诊断标准 器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循环系统收缩压90mmHg90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有

12、肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数505010109 9L L或减少2525，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSWGSW7 7分分四、急诊处理四、急诊处理 控制原发病 器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODSMODS治疗治疗 器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制惊厥控制

13、惊厥 镇静镇痛镇静镇痛 呼吸支持呼吸支持 降降 温温 第三节第三节 脓毒症脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征主要教学内容主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 临床表现及诊断标准 3 治 疗 4 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒性休克脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症一、概一、概 念念脓脓 毒毒 症症 特特 点点全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，与原发疾病无关血培养

14、有或无阳性结果可出现在各种临床危重症疾病过程中二、病理生理机制二、病理生理机制炎症失衡及免疫功能紊乱神经-内分泌-免疫网络低血压与氧弥散和氧利用障碍心肌抑制内皮细胞受损及血管通透性增加凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制病理生理机制高代谢和营养不良 肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素 受体与信号转导 基因多态性 病理生理机制病理生理机制内皮细胞和微循环变化内皮细胞和微循环变化凝血机制变化凝血机制变化三、临床表现及诊断标准三、临床表现及诊断标准临床症状临床症状及监测指标及监测指标组织灌注变 化 血流动力 学 全身表现 感 染 代谢变化 器官功能障碍 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准一般指征一

15、般指征炎症反应指标炎症反应指标 血流动力学指标血流动力学指标 组织灌注指标组织灌注指标 器官功能障碍指标器官功能障碍指标脓毒症脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱 和度70% 心排出指数 3.5L/（minm2） 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症（乳酸3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑四、治四、治 疗疗脓脓毒毒症症 抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气 对症治疗 器官功能 监测和支持 免疫

16、调理 治疗 液体复苏液体复苏 中医中药治疗中医中药治疗1 1补液补液补液使CVP达到812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2 2血管活性药物血管活性药物（1）多巴胺（2）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏3.输注红细胞 液体复苏使CVP已达到812mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标治疗4.补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液12治疗血小板在(530)109/L，且有明显出血倾向时

17、，应考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏1. pH值7.27.52. PaO25860mmHg或 血氧饱和度90%1. 潮气量 6ml/kg2. 平台压30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允许高碳酸血症方方 法法目目 标标低潮气量通气低潮气量通气第二节第二节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征诱发诱发MODS主要高危因素主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮

18、质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症分类分型分类分型 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类三、诊断标准三、诊断标准 器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循环系统收缩压90mmHg90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有