急诊和急救医学领域的感染与抗生素治疗

1、何礼贤何礼贤 按学科专业分：内科、外科、妇科、儿科、按学科专业分：内科、外科、妇科、儿科、 皮肤科皮肤科 按发病学分：急性、亚急性、慢性、原发、按发病学分：急性、亚急性、慢性、原发、 继发继发按严重性和紧迫性分（最有意义）按严重性和紧迫性分（最有意义） 不危及生命的感染不危及生命的感染：上呼吸道上呼吸道轻、中度下呼吸道感染轻、中度下呼吸道感染泌尿道感染泌尿道感染 可能危及生命的感染可能危及生命的感染：中、重度感染中、重度感染高危病原体感染（高危病原体感染（mdr菌、病毒、真菌）菌、病毒、真菌） 明显危及生命的感染明显危及生命的感染：可能危及生命的感染：可能危及生命的感染+下列情形之一下列情形之

2、一 严重基础疾病、免疫抑制严重基础疾病、免疫抑制 生命体征异常或出现生命体征异常或出现sirs 累及多器官的感染或系统性感染累及多器官的感染或系统性感染 平均年龄：平均年龄：57y，高峰无变化，高峰无变化 病死率：病死率：49.7%，早期死亡居多，随时间延，早期死亡居多，随时间延长病死率有所下降长病死率有所下降 部位：部位：肺部感染增加肺部感染增加 病原体：病原体：g+菌增加菌增加 复合感染和双重感染增加：复合感染和双重感染增加：5879年年10%，8097年年31% 5年间年间202852例急诊，老年（例急诊，老年（60岁）占岁）占34.8%，呈逐年上升趋势；呈逐年上升趋势； 老年感染性疾病

3、占急诊老年就诊病例的老年感染性疾病占急诊老年就诊病例的32.2% 老年感染组病死率老年感染组病死率27.5%，老年非感染组病死率，老年非感染组病死率3.0% 感染类型：感染类型：aecopd构成比构成比47.9%，病死率，病死率61.7% 肺炎肺炎 11.0% 15.2% 感染性腹泻感染性腹泻 8.2% 3.3%泌尿道感染泌尿道感染 7.8% 6.1%胆道感染胆道感染6.4% 2.0%其他其他 18.7% 17.7% 诊断和鉴别诊断：开阔思路，调动一切可能的技诊断和鉴别诊断：开阔思路，调动一切可能的技术手段术手段 高度重视病原学诊断高度重视病原学诊断 抗菌治疗前或调整抗菌治疗前留取微生物诊断标

4、本抗菌治疗前或调整抗菌治疗前留取微生物诊断标本 重症感染病例要抽血培养重症感染病例要抽血培养 有腔隙积液者必须作诊断性穿刺有腔隙积液者必须作诊断性穿刺 抗菌治疗抗菌治疗 早期、广谱、足量早期、广谱、足量 经验性治疗与目标治疗的统一经验性治疗与目标治疗的统一 优化抗生素治疗的新策略：轮换、循环用药或策略性优化抗生素治疗的新策略：轮换、循环用药或策略性换药、降阶梯、短程换药、降阶梯、短程 较其他头孢菌素类抗菌谱更广，更均衡，全面覆较其他头孢菌素类抗菌谱更广，更均衡，全面覆盖中重度下呼吸道感染盖中重度下呼吸道感染常见常见g+和和g-菌。菌。 对多耐药菌如对多耐药菌如prsp、pa和产和产ampc和大

5、部分产和大部分产esbls的肠杆菌科细菌有良好抗菌活性的肠杆菌科细菌有良好抗菌活性 对对-内酰胺酶稳定性高，且不容易诱导内酰胺酶稳定性高，且不容易诱导-内酰胺内酰胺酶的酶的生。生。 主要经肾排泄，而肾毒性低。主要经肾排泄，而肾毒性低。 经肠道排泄少，对肠道菌群影响很少，副作用发经肠道排泄少，对肠道菌群影响很少，副作用发生率低生率低头孢吡肟治疗中、重度细菌感染的多中心对照研究头孢吡肟治疗中、重度细菌感染的多中心对照研究 南美南美(巴西、墨西哥、秘鲁、阿根廷巴西、墨西哥、秘鲁、阿根廷)：多中心、开：多中心、开放、对照研究放、对照研究()病例病例 cai 肺炎肺炎(n=196) uti (n=65)

6、 iai (n= 38) sepsis(n=18) apach 519分分方法方法 吡肟吡肟 12g iv bid 对照药对照药(氨苄青、唑啉、曲松氨苄青、唑啉、曲松amg) 根据需要联和万古、根据需要联和万古、mal、甲硝唑、甲硝唑结果结果 临床成功率临床成功率细菌学成功率细菌学成功率不良反应率不良反应率吡肟吡肟909716对照药对照药839619结论结论 吡肟治疗中、重度吡肟治疗中、重度cai与广谱联合治与广谱联合治疗比较作为初始经验性治疗高效安全疗比较作为初始经验性治疗高效安全 brag j infect dis 2002;6:206 美国：多中心、随机、开放、对照研究美国：多中心、随机

7、、开放、对照研究(10个中心、个中心、12个月个月)() 病人病人 18y按标准住院的按标准住院的cap，中度，中度81.482.1，余为轻度。，余为轻度。 方法方法 吡肟吡肟 2.0 iv q12h 曲松曲松 1.0 iv q12h 结果结果 临床疗效临床疗效 吡肟吡肟 95(38/40) 曲松曲松 97.8(45/46) 95%ci -5.1%10.8% 结论结论 吡肟和曲松治疗住院吡肟和曲松治疗住院cap一样有效一样有效aac 1998;42:729 加拿大：多中心、随机、双盲研究加拿大：多中心、随机、双盲研究(15个中心个中心)() 病人和方法病人和方法吡肟吡肟(n=67)曲松曲松(n

8、=61)年龄年龄77.77.077.97.1(6598)(6693)copd59.7%54.1%哮喘哮喘25.4%19.7%心血管病心血管病86.6%83.6%糖尿病糖尿病14.9%21.3%吸烟史吸烟史43.3%31.1%药物药物2.0 q12h1.0 q12h疗程疗程5.82.4d6.72.7d(p=0.06) 结果结果吡肟吡肟曲松曲松临床成功率临床成功率79.175.4随访成功率随访成功率91.786.5 结论：治疗老年人结论：治疗老年人cartis，头孢吡肟是一，头孢吡肟是一 种合适的选择种合适的选择jac 1999;43:549 法国：多中心、随机、开放、对照研究法国：多中心、随机、

9、开放、对照研究(2:1)吡肟吡肟他啶他啶满意满意不满意不满意满意满意不满意不满意细菌学证明肺炎细菌学证明肺炎38(88%)5(12%)19(90%)2(10%)无细菌学证明肺炎无细菌学证明肺炎20(83%)4(17%)9(82%)2(18%)aecopd7031中叶脓肿中叶脓肿0100合计合计65(87%)10(13%)31(86%)5(14%)细菌清除率细菌清除率95%97%结论：吡肟结论：吡肟 1.0 bid与他啶与他啶1.0 tid治疗治疗cartis同样有效同样有效和良好耐受性和良好耐受性 jac 1993;31:165表表1 生命质量评分标准生命质量评分标准分级分级咳嗽咳嗽胸痛胸痛食

10、欲食欲生活自理生活自理能力能力神志及精神状神志及精神状态态每项每项评分评分-无无无无佳佳完全自理完全自理,轻松完成轻松完成清楚清楚,反应敏捷反应敏捷,乐观乐观10+轻轻轻轻(隐痛隐痛,偶有偶有)一般一般基本自理基本自理,费力费力尚清尚清,较敏捷较敏捷,较乐观较乐观20+中中(咳嗽较频，咳嗽较频，不影响睡眠不影响睡眠)中中(较剧较剧)差差,食无食无味味大部分需大部分需别人帮助别人帮助时有模糊时有模糊,较迟较迟钝钝,对疾病治疗对疾病治疗信心不足信心不足30+重重(频咳，影响频咳，影响睡眠睡眠)重重(剧剧,持持续时间长续时间长)不思饮不思饮食食完全不能完全不能自理自理神志不清神志不清40组别组别例数

11、例数一般情况一般情况严重程度严重程度基础疾病基础疾病 曾用抗生素曾用抗生素性别性别年龄年龄(岁岁)体重体重(kg) 中度中度 重度重度有有无无有有无无男男女女cfp组组6241215919 61 10 451434283923ctz组组59401963 1659 10 401940193623检验值检验值x20.04#t1.240*t0.994*x20.33 # x22.14 #x20.05 #p值值0.8450.2170.3220.5650.1440.830注：卡方检验，注：卡方检验，*独立样本独立样本 t检验检验注：卡方检验，注：卡方检验，*独立样本独立样本 t检验检验,ridit检验检验

12、组别组别体温体温白细胞总数白细胞总数(109/l)生命质量生命质量总评分总评分apach评分评分疗程疗程(d)37.5 393940 40 3828(87.5%)26(78.8%)合并肺炎合并肺炎24(75%)26(78.8%)双侧肺炎双侧肺炎1012copd病程病程 135135有效率有效率90.687.8痊愈率痊愈率68.860.6细菌清除率细菌清除率 31/34(91%)28/31(90%)结果：结果：中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2003;3:143头孢吡肟治疗青霉素类或其他头孢菌素无效肺炎患者的临床疗效头孢吡肟治疗青霉素类或其他头孢菌素无效肺炎患者的临床疗效 (n=325)7

13、0.877.466.175.848.3020406080100总体总体女性女性男性男性中度中度重度重度临床有效率临床有效率(%)p=0.026p2000mg/天）出现bun上升（50mg/dl）的只有0.2% 头孢吡肟与头孢他啶对肾功能的影响0.2%0.5%00.10.20.30.40.50.6头孢吡肟头孢他啶患者比例（%）bun50mg/dlneu hc. am j med. 1996 jun 24;100(6a):68s-75s. 马经胃肠道分泌少，不影响胃肠道正常菌群 药药 物物剂量剂量mg/kgmg/kg胃肠道胃肠道排泄排泄粪便内粪便内白色念珠菌白色念珠菌粪便内弗氏粪便内弗氏柠檬酸杆菌

14、柠檬酸杆菌马斯平马斯平1001000.2%0.2%头孢他啶头孢他啶1601603%3%头孢曲松头孢曲松808011%11%头孢哌酮头孢哌酮40040037%37%m. l. van ogtrop, h. f. l. guiot, antimicrobial agents and chemotherapy, may 1991, p. 976-982 副作用发生率低，腹泻发生率低 1.7%3.2%6.5%17%05101520头孢吡肟 头孢他啶头孢吡肟 头孢曲松患者比例（%）neu hc. am j med. 1996 jun 24;100(6a):68s-75s.cornely oa, et a

15、l . ann hematol 2002;81(1):37-43. 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括drsp）军团菌军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道gnb金葡菌金葡菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒其它其它静脉应用静脉应用内酰胺类，内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）静脉大环内酯类静脉大环内酯类(阿奇霉阿奇霉素素)或或静脉氟喹诺酮类静脉氟喹诺酮类 病原体病原体 治疗治疗前述所有病原前述所有病原体体 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌内酰胺类内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南

16、、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环内）静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环内）或或选择性静脉内抗假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌内酰胺类内酰胺类静脉内氨糖苷类静脉内氨糖苷类大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）/肺抗假单孢菌喹诺酮类肺抗假单孢菌喹诺酮类 先前先前90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物 住院住院5d 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 hcap存在危险因素存在危险因素 最近最近90d内住院内住院2次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 30d内慢性

17、透析治疗内慢性透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带、家庭成员携带、mdr病原体病原体 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺链肺链头孢曲松、或左氧、头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨莫西、环丙、或氨苄青苄青/舒巴坦，或舒巴坦，或艾他培南艾他培南流杆流杆mssa敏感的肠道敏感的肠道gnb 大肠大肠 肺克肺克 变形变形 沙雷沙雷mdr 铜绿（铜绿（pa） 产产esbl肺克肺克 不动杆菌不动杆菌抗抗pa头孢（头孢（cef、ctd），或抗），或抗pa碳青霉烯类，或碳青霉烯类，或-lact/酶抑制酶抑制剂（剂（p/t） +抗抗pa-fqs

18、（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或amg（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布） mrs利奈唑烷或万古利奈唑烷或万古军团菌军团菌mal或或fqsajrccm 2005；171：388* *关于初始治疗、优化治疗和关于初始治疗、优化治疗和mdrmdr病病 原菌抗生素应用的要点和推荐原菌抗生素应用的要点和推荐1.1.特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑费用、有效性和处方限制等因素考虑（iiii）。）。2.hcap2.hcap治疗应考虑耐药病原菌可能性，而治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间（不必考虑住

19、院发生肺炎的时间（iiii）。）。3.3.不确当治疗（病原菌对所用药物不敏感）不确当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药后最常见相关因险因素，也是造成耐药后最常见相关因素（素（iiii）。）。4.4.对于最近接受过抗生素治疗的病人选择对于最近接受过抗生素治疗的病人选择经验性治疗应选择不同类的药物。经验性治疗应选择不同类的药物。5.5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况（结合本地情况（iiii）。）。6

20、.6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（最大疗效（i i）。应该静脉给药，在有良）。应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（转换治疗（iiii）。）。7.7.气雾吸入抗生素没有证明其在治疗气雾吸入抗生素没有证明其在治疗vapvap中的价中的价值（值（i i），但在），但在mdrmdrgnbgnb感染全身抗生素不起感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗（反应者可考虑作为辅助治疗（iiiiii）。）。8.8.可能为可能为mdrmdr感染者应采用联合治疗（感染者应采用联合治疗（iiii）。除）。

21、除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（资料表明联合治疗优于单药治疗（i i）。联合）。联合amgamg方案如果有效，方案如果有效，amgamg应在应在5-7d5-7d后停用后停用（iiiiii）。选择性药物单药治疗可以用于没有）。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重耐药的严重haphap和和vapvap。在存在耐药危险的患者。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（菌培养结果确认可单一用药时（iiii）。）。9.9.确当的初始经验

22、性治疗应努力将疗程从传统的确当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d14-21d缩短至缩短至7d7d，只要证明病原体不是，只要证明病原体不是papa，而且，而且具有良好治疗反应（具有良好治疗反应（i i）。）。10.pa10.pa感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（免治疗不当和无效（iiii）。）。11.11.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（抗生素处方的多样化（heteroge

23、neityheterogeneity）包括循）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（清楚（iiii）。）。12.12.如果分离到产如果分离到产esblesbl肠杆菌科细菌应避免使用肠杆菌科细菌应避免使用iii-csiii-cs，最有效的药物是碳青霉烯类（，最有效的药物是碳青霉烯类（iiii）。）。-cs-cs尚有争议，酶抑制剂复方制剂尚待研究尚有争议，酶抑制剂复方制剂尚待研究 优化抗生素经验化治疗的基本要求优化抗生素经验化治疗的基本要求 全面覆盖该类感染的主要病原菌全面覆盖该类感染的主要病原菌 临床研究表明良好的疗效和较高安全性临床研究表明良好的疗效和较高安全性(循证医循证医学学-级证据级证据) 不增加原有耐药，不产生新的耐药突变或选择，不增加原有耐药，不产生新的耐药突变或选择，最好还能降低现有耐药最好还能降低现有耐药 头孢吡肟符合上述要求！头孢吡肟符合上述要求！ 头孢吡肟降低头孢吡肟降低-cs耐药率，适合策略性换耐药率，适合策略性换药或循环用药，并有助于改善医院内微生药或循环用药，并有助于改善医院内微生物的生态平衡。物的生态平衡。分离耐药株分离耐药株换用马斯平换用马斯平2年以后诱导产酶肠杆菌年以后诱导产酶肠杆菌科细菌对头孢他啶的敏感性逐渐恢复科细菌对头孢他啶的敏感性逐渐