经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展

1、河北医科大学硕士学位论文经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展姓名：秦文文申请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：金普乐20100301中 文 摘 要 经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展摘 要慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive disease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，发病率和死亡率均高，并呈逐年上升趋势。该疾病呈缓慢进展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD既往主要以药物治疗和期待疗法为主，但对于终末期的COPD患者,内科治疗的效果并不明显。肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)可明显改善晚期肺气

2、肿患者的肺功能，但由于其适应症较窄，术后并发症发生率及死亡率较高，术式复杂等不足限制了其在临床的应用。经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)以其微创，适应症扩大，操作相对简单，并发症和死亡率降低等优点引起了世界医学界的广泛兴趣和研究。BLVR已经表现出了巨大的前景，主要有三种方法被医学界所接受并达到了进一步的临床试验阶段。包括1、气道内安置单向活瓣，通过阻断吸气加速肺萎陷，2、应用射频导管制造气道内旁路，通过延长呼气时间，排空靶区内的气体，3、气道内应用生物封堵剂使过度充气的肺形成瘢痕而萎陷。目前有限的临床资料可以证实这三种技术安

3、全有效，但是与LVRS相比还是缺乏持久的功效，对于BLVR适应症的选择，精化治疗策略，操作安全性，作用机制，短期和长期的疗效，还需要进一步的研究和观察。今后的研究结果将会证实BLVR是否比LVRS更安全有效。关键词：支气管镜；肺减容术；肺气肿1英 文 摘 要 The development of Bronchoscopic Lung Volume Reductionin Severe EmphysemaABSTRACTCOPD is a chronic respiratory system disease,with raising high morbidity and mortality.It

4、 progresses slow,but seriously affecting the patients work ability and life quality.Previously,the treatment of COPD mainly depend on the durgs and expectant treatments,but it has less effect with advanced emphysema patients.Lung volume reduction surgery (LVRS) produces physiological,symptomatic,and

5、 survival benefits in selected patients with advanced emphysema.However as it is associated with significant morbidity,mortality,cost,and complicated modus operandi,BLVR depend on its nonsurgical,convenience,more indications and less complications have been developed and studied.Three bronchoscopic

6、lung volume reduction (BLVR) approaches have shown promise and reached later-stage clinical trials.These include the following: (1) placement of endobronchial one-way valves designed to promote atelectasis by blocking inspiratory flow; (2) formation of airway bypass tracts using a radiofrequency cat

7、heter designed to facilitate emptying of damaged lung regions with long expiratory times;and (3) instillation of biological adhesives designed to collapse and remodel hyperinflated lung.The limited clinical data currently available suggest that all three techniques are reasonably safe.However,effica

8、cy signals have been substantially smaller and less durable than those observed after LVRS.Studies to optimize patient selection,refine treatment strategies,characterize procedural safety,elucidate mechanisms of action, and characterize short- and longer-term effectiveness of these approaches are on

9、going.Results will be available over the next few years and will determinewhether BLVR represents a safe and effective alternative to LVRS.Key words：bronchoscopic lung volume reduction; Severe Emphysema;2英 文 摘 要 endobronchial valves;airway bypass3综 述 综述经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructi

10、ve disease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，其致残率和病死率均高，并呈逐年上升趋势。该疾病呈缓慢进展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。据统计，目前，COPD已成为全球第4位的致死原因。在中国死因顺位中居第3。由于COPD严重危害人类健康，已引起了世界各国政府及卫生机构的重视并加大了防治的研究力度。COPD既往主要以药物治疗和期待疗法为主，但对于终末期的COPD患者，内科治疗的效果并不明显。1957年Brantigan1等首次报道了肺减容手术治疗重度肺气肿,但由于当时技术条件有限,术后并发症发生率和死亡率很高,此方法和理论并没有被当时医学界所接受。直到1995年C

11、ooper等2在前人Brantigan等研究的基础上，重新提出并改进肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)这一方法治疗COPD,减少了术后并发症发生率和死亡率，取得了显著的近期疗效，随后大量临床研究也进一步证实了其有效性3，这样LVRS才在世界医学界得到应用、研究与推广。2003年，美国国家肺气肿治疗试验(national emphysema treatment trial,NETT)研究结果认为4，LVRS对于非均一型肺气肿可明显改善肺功能，对其治疗肺气肿的评价基本趋于一致，但其不适用于均一型及非常严重的肺气肿患者，所以由于LVRS适应症较窄，术后并

12、发症发生率及死亡率较高，术式复杂等不足限制了其在临床的应用。经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)以其微创，适应症扩大，操作相对简单，并发症和死亡率降低等优点引起了世界医学界的广泛兴趣和研究。1 概念慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆，呈进行性发展。其重要病理变化为肺气肿。肺气肿(Emphysema)是以肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。肺气肿分为均一型和非均一型两类，当病变部位存在区域性差异，如4综 述 同一肺叶、同侧肺的不同

13、肺叶或者双侧肺的不同肺叶存在差异称为非均一型肺气肿；当气肿性破坏遍及全肺，各区域病变严重程度相似时，称为均一型肺气肿。可通过胸部CT和肺扫描来确定其类型。BLVR已经表现出了巨大的前景，达到了进一步的临床试验阶段，有三种技术方法包括：(1)、气道内安置单向活瓣，通过阻断吸气加速肺萎陷；(2)、应用射频导管制造气道内旁路，通过延长呼气时间，排空靶区内的气体；(3)、气道内应用生物封堵剂使过度充气的肺形成瘢痕而萎陷。目前有限的临床资料可以证实这三种技术比较安全有效，但是与LVRS相比还是缺乏持久的功效。对于适应症的选择，精化治疗步骤，操作安全性，作用机制，疗效持久等还需要进一步的研究。2 经支气管

14、镜肺减容术机制实验和临床研究表明经支气管镜肺减容(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)的机制是基于LVRS治疗肺气肿的理论5-9：、切除严重病变的肺组织，使肺的弹性回缩力增加，牵拉小气道复张，气道阻力降低，优化呼吸力学，改善患者呼吸顺应性，提高动态肺功能； 、切除严重病变的肺组织,减少无效腔，解除余肺受压，改善通气/血流比值；使胸腔负压降低,肺血管阻力及右心负荷下降，增加灌注，改善左室功能，提高静态肺功能。3 经支气管镜肺减容术介绍3.1 靶区支气管内置入单向活瓣主要有两种:单向活瓣(emphasys endobronchial valve,EBV

15、)和螺旋伞状支架(spiration intra-bronchial valve,IBV)。支气管内单向活瓣(EBV)是由Emphasys Medical公司(Redwood City, California, USA)生产的,如图1所示。此装置的主体由硅制成，外边为一个镍钛合金的支架，用以维持其形态，其近端有一个硅制的带4个鳍片的密封圈，内部有一个硅制的鸭嘴状单向活瓣。此活瓣在吸气时关闭，使气体无法继续进入过度膨胀的靶区肺组织，呼气时开放，使得气体和远端分泌物能够排出。通过不断改进更新, EBV已经有多种产品和不同大小型号可供选择。具体活瓣尺寸可以通过专用的气管镜下测量装置丈量目标支气管内径

16、来做决定。图2是第三代EBV.5综 述 螺旋伞状支架(IBV)如图3所示,是一种经支气管镜置入的单向活瓣，由镍钛合金构成基本框架，远端有5个固定锚，近端有呈放射状张开的支架，支架被高分子化合物覆盖并形成伞状结构。如果通过支气管镜的置放装置抓紧活瓣的中心柱，活瓣就会像伞一样被轻松收起并轻易取出。目前北美正在进行多中心临床试验，以进一步确定该支架的临床价值。放置活瓣装置时先通过纤维支气管镜引入导丝，通过导丝置入放送器(图4)，将活瓣放置于靶区肺组织相应的段或亚段支气管内，并可以通过活检钳改变活瓣的位置或将其移除。Fig.1 Emphasys second-generation endobronch

17、ial valveFig.2 Emphasys third-generation endobronchial valve6综 述Fig.3 Spiration intrabronchial umbrella valveFig.4 Device-loading and catheter-delivery system单向活瓣法是通过纤支镜和定位导管装置将单向活瓣置入到靶支气管内,使靶区呈单向通气,即只允许气体和分泌物自靶区排出，并阻止气体吸入,使无功能的肺气肿部位萎陷，达到肺减容的目的。术后血流灌注重新分布，改善通气/血流比值，且分泌物容易排出，不易引起感染。Fann等10报道了一组8只羊的动物

18、实验，共放置了35个EBV活瓣，经尸解后发现放置活瓣的支气管远端肺组织83%出现了萎陷。该作者又于2003年11报道了用9只正常羊进行BLVR的实验，共在段支气管放置了40个活瓣，在6个月之后行解剖学和组织学检查，除了3个活瓣咳出之外，其余活瓣均完好位于气管腔内。组织学检查36个活瓣远侧有肺膨胀不全。在这36个活瓣远侧，有6处发生肺炎，1处发生局限性脓肿，总计占19%。另7综 述 有4处轻微炎症，占11%。综合分析后作者认为，通过置入单向活瓣造成人工肺膨胀不全从而形成肺减容的方法是可行的，且带活瓣的支架具有允许支气管分泌物外排和远侧减压的优势。Mink等12通过6只健康狗动物实验证实螺旋伞状支

19、架可以使肺总量较基础值减少13%，残气量减少5%，达到肺减容的目的。Gonzalez等13将螺旋伞状支架置入到5头猪的上叶段支气管内, 术后4-6天剖胸观察, 证实这种活瓣减容效果确切, 且无并发症发生。螺旋伞状支架可以使靶区黏液较容易地流出, 避免阻塞性炎症的发生。Dillard等14通过羊和狗两种动物实验证实了螺旋伞状支架放置6个月后，对于气道壁的损伤仅为轻度或中度,并不影响气道的正常生理功能。而且支架取出后气道损伤部位经过一段时间可以恢复。国内孟爱宏15等报道了一组10只羊的实验，用木瓜蛋白酶制备肺气肿模型，应用单向活瓣支架置入靶区支气管，通过CT扫描对比和病理结果，显示出支架位于支气管

20、内功能良好，未见气管黏膜明显反应性增生，远端支气管所属区域肺段萎陷。显微镜下可见肺组织不张、实变,少量出血和纤维细胞增生，较术前靶区肺组织有明显改变。Snell等16在3只羊体内成功的进行了动物实验后，首先将Emphasys的第一代产品用于临床，他选择了10例重度肺气肿患者，选择双肺上叶肺段支气管为靶区，在全麻下利用支气管镜和球囊导管测量，给每例患者放置4-11个支架以堵塞靶肺，共置入了66个EBV。术后并发症有COPD症状加重3例，无症状局部气胸、下叶肺炎各1例。1个月后结果显示，DLco上升，上叶核素肺灌注百分比下降，FEV1、FVC、TLC、RV及6MWD在30天后无显著性差异，症状改善

21、者4例，虽然影像学变化不明显，但是该实验显示支气管内活瓣置入具有一定的安全性和可行性。作者认为这是一个简单,有希望的肺减容术的新方法，并且对标准LVRS不适合者亦可用本法处理，扩大了适应症的范围。Toma等17、18分析认为Snell使用EBV行肺减容术未能出现预期的影像学肺不张的原因可能是活瓣的关闭功能不全所致。他将Emphasys第二代产品应用于临床试验研究，8例患者在全麻及机械通气下经纤维支气管镜共向上叶段支气管及分支内置入了25个EBV。术后4周检测肺功能,平均8综 述 FEV1、DLco均上升，RV、6MWD及生活质量评分无明显变化。CT检查有4位患者局部肺体积有缩小，该4例患者的肺

22、功能显示大幅度提高。但部分未见肺容积减少的患者同样出现FEV1和DLco能力上升。他认为EBV置入术可以改善通气/血流比值。术后有2例出现气胸，均出现于肺不张形成之后，提示可能是由于肺组织容积急剧减少引起肺撕裂所致；有3例COPD加重；无死亡。4周后所有患者行局麻下纤维支气管镜检查，发现所有活瓣的位置均正常，但除1例患者的活瓣是在吸气时关闭、呼气时开放外，其余在吸气、呼气时均关闭。综合分析只有1例BLVR治疗结果较为满意，而其它7例不够理想。作者认为这可能与活瓣密封不良,靶肺段与非靶肺段之间的侧支通气等有关，在指出利用单向活瓣BLVR还需进一步研究发展的同时，也肯定了该方法的安全性和可操作性。

23、Wan IY等19首次集中报道了全世界7个国家，9个中心应用EBV进行BLVR的多中心人群的临床研究，共有98例患者接受了该项治疗。其中共放置支架396个，放置位置以单侧肺叶为主(49.0%)，大多数放置在右上叶(39.8%)，并分别在术后30天和90天行肺功能、体描仪、DLco和运动耐力试验等检查。术后结果：RV降低，FEV1、FVC、6MWD增加，DLco亦有改善的趋势，运动耐力有所提高。术后并发症：感染5例，再次开胸或开胸引流3例，漏气（7天）/气胸6例，短期死亡1例，其他包括COPD加重、植入物易位、胸腔积液、频繁咳嗽等共23例。术后结论：接受单侧治疗患者的疗效显著高于接受双侧治疗的患

24、者，接受1叶完全治疗患者的疗效显著高于仅接受1或2个支气管肺段治疗的患者。作者通过研究发现内镜下完全肺叶封堵并不能直接产生肺叶萎陷或肺不张。叶间旁路的存在已被描述并为133Xe通气闪烁图所证实，不同患者的旁路通气程度有所不同。理论上旁路阻力大小的测定有助于我们分层或选择病例行BVRS或LVRS。可以通过Xe闪烁图和MRI检查测定旁路阻力帮助我们预测支气管镜下肺减容的效果20。国内临床研究现状：王萍21等对1名慢性阻塞性肺气肿患者进行单向活瓣法肺减容术取得了良好的近期效果。范勇22等报道使用自主专利的支气管内单向活瓣治疗7例严重患者效果良好。刘泽民等23报道使用自主研制的单向活瓣治疗4例COPD

25、患者术后肺功能有所改善。9综 述 单向活瓣法治疗是目前样本量最大的一个研究,取得了满意的效果。国外学者已经进行了单向活瓣肺减容术多中心(20个中心)的随机实验，证实了这种方法的有效性和安全性，该方法已得到国际认可，具有一定的应用前景24。国内目前尚缺乏国外那样的多中心、大病例数的随机对照研究。3.2 支气管旁路通气法支气管管壁射频开窗联合支架置入，是在纤维支气管镜下，于选定的支气管内的靶位点上利用射频消融等方式建立气肿肺组织与支气管的通路，并置入支架，增加呼气气流，减少因小气道塌陷造成的阻塞性通气功能障碍的一种微创肺减容术。Choong25等研制出针-球囊联合装置, 2006年报道了动物实验，

26、研究了经紫杉醇洗脱后的支架的开放情况。于将狗全麻后，在纤维支气管镜下选择段及亚段支气管壁作为靶点，为避免损伤气道血管，用微型多普勒探头，22- guage的探针打孔形成通道，通道内置入3mm*3mm的球形可扩张的硅酮橡胶覆膜的不锈钢支架。将50支未经紫杉醇处理的支架和107支经紫杉醇处理过的支架安置在25只狗体内。固定的时间间隔行纤维支气管镜检查以评估支架开放情况。观察1、4、8及12周的情况，对照组支架通畅率分别为10%、0、0、0；而紫杉醇组通畅率100%、96%、76%、65%。紫杉醇组支架最长开放时间达18周。放置支架过程中，8例有小范围出血；无气胸及死亡；无迟发并发症。没有观察到与紫

27、杉醇有关的毒性作用。结果证明在动物体内安放支架是安全可行的；同时证明了经紫杉醇处理过的支架可以显著延长开放时间。Rendina等26在Lausberg等人对旁路通气法的体外研究的基础上, 将此方法试验性的应用于人体。他们认为将旁路通气法应用于体内操作安全的关键是实施肺实质与大气道建立旁路的同时要避损伤邻近的血管。方法全过程分为三步：选择纤维支气管镜的靶区；应用多普勒导管探测血管并尽量避开它们；用探头建立通道。10例因为肺癌将要行肺叶切除术的患者和5例因为肺气肿而将要行肺移植的患者自愿接受了实验。肺癌患者，旁路通气操作在将要被切除的肺段或肺叶的气管与肺实质间建立，在开胸后10综 述 肺叶或肺段切

28、除前完成；肺气肿患者，操作则是在将要被移除的肺段或肺叶中进行，于移除前完成。29个旁路在肺叶切除术的患者体内建立, 18 个旁路在肺移植的患者体内建立。术中除2例微量出血外，无意外和并发症发生。试验证明支气管旁路术可以在人体内安全的实施，也为以后更多的临床试验提供了依据。Macklem PT等27进行了19例病人的临床报道，方法同样分为三步：选择纤维支气管镜的靶区；应用多普勒导管探测血管并尽量避开它们；用探头建立通道。其中8人是均一性肺气肿，并存在显著的过度充气（TLC>30%预计值）。通过6个月的观察，RV（-1.1L）,VC（+189ml），呼吸困难症状（MRC呼吸困难评分）和HRQ

29、OL得到改善。目前没有死亡病例报道。结果显示，从呼吸困难评分和肺生理学（FEV1,FVC,RV）观察，支气管旁路通气法在人体内安全有效，但疗效没有持续到30天。已报道的旁路通气法的临床经验非常有限。初步证实短期内安全有效，肺组织内广泛的旁路通气的存在也影响了此方法的疗效。283.3 支气管封堵术支气管封堵术是用与生物相容和生物可降解的物质“组织封闭剂”，使过度膨胀的肺组织人为的造成局部炎症和瘢痕，使靶区肺萎陷伴灶性纤维化，肺总量下降，呼吸功能改善，达到肺减容的目的。该方法由Ingenito等29于2001年首次报道。BLVR萎陷靶区肺组织的方法如下：向靶区内注入纯氧,纯氧可以促进肺泡萎陷；用抗

30、肺泡表面活性物质的溶液冲洗靶区,从而降低呼吸道稳定性；用负压吸引吸除残余的肺泡表面活性物质且加速肺泡萎陷；用组织相容性好的纤维生物凝胶进行封闭靶区呼吸道，增加肺泡萎陷的形成。将12只绵羊经木瓜蛋白酶诱导形成肺气肿模型,平均分为3组分别行外科肺减容术、气道内注入封闭剂BLVR组和单纯支气管镜插入。实验结果显示,BLVR组术后TLC和RV均较术前明显减少,与LVRS组结果相似。病理证实，BLVR组术后肺功能的改善是由于靶区肺不张和瘢痕组织的形成所致。但是灌洗加封闭组肺泡自然萎陷率低仅有11只(11/20,占55%) ,且有3只(3/11,占15%)靶区出现无菌11综 述 性脓肿。Ingenito等

31、认为脓肿可能来自封闭剂基质纤维降解产物导致的液化坏死,或是凝胶集结部位产生的局部压力和黏膜扩张超过毛细血管的灌注压导致的局部缺血坏死。为提高萎陷率并避免无菌性脓肿, Ingenito等30于2003年报道了另一项实验。步骤方法如下: 靶区肺段内注入胰蛋白酶溶液去掉上皮细胞，2分钟后吸除；注入p H7.4的含热灭活胎牛血清的冲洗液,中和残留的胰蛋白酶溶液，2分钟后吸除；尽量吸除残液后,同时注入纤维蛋白水凝胶混悬液和凝血酶封闭靶区。6只羊用木瓜蛋白酶诱导出肺气肿后,每只羊选6个肺段做肺减容术。结果显示,术后9周,动物的TLC减少16%，RV减少55% ,DLco有所改善。病理示91%(33/36)

32、的靶区发生肺组织收缩及瘢痕形成。由于此方法注射量小，未发现脓肿。该动物实验提示,该种肺减容术具有良好的有效性和安全性,为进一步临床应用研究提供了方向。国内动物实验研究状况：杨和平等31向犬的靶支气管内注入5%四环素混悬液，使靶区肺组织萎陷而达到肺减容目的。王万胜等32用碘油栓塞靶支气管，并用球囊封堵靶区，动物实验取得了较好的肺减容效果。作者认为此实验避免化学封堵物引起的阻塞性肺炎。董永华等33将无水乙醇混入碘油制成乳剂注入靶区,用骨水泥封堵近端支气管,取得了较好的肺减容效果。沈利明等34分别用不同直径螺圈与NBCA胶、生物蛋白胶组合对16只兔分4组进行研究。得出结论认为适度大小的螺圈和NBCA

33、胶可保证较牢靠的固定,NBCA胶比生物蛋白胶更能有效地造成靶肺组织萎陷，达到肺减容术的目的。Reilly J,Washko G35等，2007年报道了在国际上首次应用组织工程学原理完成BLVR的临床试验。参加临床试验的6个晚期肺气肿的病人是自愿的，且经过严格适应症的筛选。平均分为两组，第一组病人行单侧肺叶的两个肺段手术，第二组行单侧肺叶的四个肺段手术。具体步骤：首先将10mL引物溶液(5000U猪胰蛋白酶)注入于选择好的亚段支气管,分离上皮细胞使肺表面活性物质失活,2min后吸出。然后注入10mL冲洗液(Roswell Park Memorial Institute1640细胞培养基),30s

34、后吸出。最后应用双腔管同时注入纤维蛋白原混悬液(266mg人纤维蛋白原, 913mg 聚左旋赖氨酸溴化氢,911mg鲨硫酸软骨素钠,14mg盐酸四环素)及凝血酶(人凝12综 述 血酶1000 IU,414mg氯化钙)于相同部位,就地聚合形成纤维蛋白水粘胶封堵靶支气管。实验结果：6个病人（年龄在57-73岁之间）都能耐受手术，且无严重并发症的发生，所有的病人术后1天后都被要求出院，并进行了3个月的随访。通过严重并发症的发生率，肺功能测试，症状，运动能力等方面进行评估。两组病人治疗疗效均较明显，但第二组比第一组获益更多。结论：初步试验显示应用生物制剂行BLVR对于适当选择的病人是安全有效的。3个月

35、的随访，病人没有发生与BLVR相关的严重不良反应，被评价是安全有效的。作者认为由于应用组织封闭剂治疗晚期肺气肿，化学物质会对人体造成损伤，所以选择病人时要严格，慎重。国内临床研究状况：刘泽民36等发表了支气管封堵术治疗2例COPD患者的临床报道。纤维支气管镜抽吸肺大炮内的气体，纤支镜下用生物胶封堵靶区支气管，导致靶区肺不张，达到肺减容的目的。术后24h和4周监测结果显示: 靶区实现肺不张，肺功能，血气分析，6MWD等指标均有改善，取得了较好的肺减容的目的。李志波37等报道了，用红霉素作为靶区肺泡冲洗液，ZT生物胶封堵支气管，行BLVR治疗重度COPD21例，取得了较好的肺减容效果。以上这些通过

36、使靶肺组织纤维化，形成瘢痕或肺萎陷实现肺减容的动物实验和临床试验尽管都不同程度的显示了较好的近期疗效,但是还没有大样本，随机，多中心的临床试验结果评价,同时,该方法的长期安全性评估尚无相关结果公布,尤其是应用化学物质在肺内诱导产生的瘢痕组织是否具有潜在的恶变风险,最为人们关注。3.4 BLVR与LVRS对比LVRS适应症：美国国家肺气肿治疗试验(NETT)38、39的研究指出,用LVRS治疗高风险COPD患者(高风险指: FEV1低于预计值20%,且CT显示气肿呈均匀分布或CO弥散率不超过预计值的20%等情况)，术后30d死亡率为16%，而内科治疗类似的病例30d内死亡率为0。以肺上叶病变为主

37、的非均一型、小叶中心型肺气肿患者和低运动能力的肺气肿患者能从手术中获益,表现出比内科治疗更好的预后。而以非上叶病变为主的和高运动能力的患者则不能从手术中获益,反而有增加死亡风险的可能。因此应用13综 述 LVRS治疗高风险COPD患者时必须保持小心谨慎,这些病人术后有很高的死亡风险,而且似乎也不能从术中获益。BLVR适应症：支气管内置入单向活瓣适用于上叶病变为主的非均一型肺气肿患者；支气管开窗术理论上适用于均一型和非均一型肺气肿患者，目前主要研究的是均一型肺气肿；支气管封堵术可能更适用于非均一型肺气肿患者。Ciccone等40对250名患者行LVRS，所用方法都是经胸骨正中切开术式，所选病人绝

38、大多数都符合LVRS纳入标准的。Wan等18收集了7个国家9个机构共98例用BLVR治疗的晚期肺气肿病人,绝大多数病人都符合LVRS纳入标准的,都是用Emphasys公司生产的支气管单向活瓣进行治疗的。国内邹雷41通过研究上述文献总结了BLVR和LVRS术后肺功能和并发症的比较。术后肺功能比较：BLVR和LVRS短期内对患者的呼吸功能（FEV1,RV,DLco，6MMD）都有明显的改善，且疗效相似，但LVRS的效果更明显。术后并发症的比较：从感染，短期死亡，漏气（>7天）/气胸，再次开胸或开胸引流及其他并发症几方面来对比，BLVR的各项并发症的发生率均较LVRS低，特别是对于LVRS来说

39、最常见的术后漏气达45.2%,BLVR只有6.1% ,大大低于LVRS。短期死亡率LVRS为4.8%,而BLVR为1%,且BLVR能大大缩短患者的住院时间，减轻病人经济负担。从以上两方面比较，BLVR的优势是非常明显的，但两者都需要循证医学的大样本，多中心的随机对照试验的证实，及远期疗效的观察。 4 总结与展望LVRS经历的时间较长，各方面的研究较透彻,其疗效也被多数学者所接受，在终末期肺气肿治疗上有其独有的特点，同时对其缺点也有充分的认识。作为LVRS 的延伸和创新，BLVR 尚处于动物实验和临床试验阶段，诸多问题有待阐明。第一，BLVR治疗肺气肿的机制尚不明确。与直观的切除病变肺组织相比，

40、能否能起到相同的改善呼吸力学状况的作用，尚待证实。第二，理想的无创性或微创性手术应能替代开放式LVRS ,并14综 述 在此基础上拓宽手术适应证，由于处于起步阶段，病例数量少，几种方法之间也无横向比较结果, 需要循证医学的大样本，多中心的随机对照试验的证实，及远期疗效的观察。而肺功能一旦再次衰退,可否重复治疗等问题均待解决。第三，由于临床病例少且观察期短,术后并发症的发生率和严重性易被低估。如置入物和药液引发的炎症、变态反应、细胞突变；置入物移位、破碎等；全麻等其他风险也不容忽视。第四，肺内广泛存在的侧支通气也会影响内置活瓣和支架的疗效。第五，BLVR的合理手术方式有待探讨并加以统一。但BLV

41、R以微创，设备简单，适应症扩大，患者易接受，可重复性操作性，术后并发症和病死率少等优势逐渐展现出它良好的发展前景。总之，无论哪一种肺减容术，都只是一种姑息性的治疗措施，它无法从根本上干预COPD的病理生理变化，要达到治愈该种疾病的目的，尚须人们进一步对其发病机制、病理生理和治疗手段上进行深入研究。但是BLVR的快速发展，为COPD的治疗提供了更多的选择，为肺气肿的治疗学领域开辟一条新的道路。可以预见的是，BLVR将改变目前重度肺气肿的治疗现状，为临床医生提供更多的选择，为更多的患者提供更好的治疗，这一治疗方式不但对临床医学研究产生重大变革，对相关基础研究也将产生重要的促进作用。参考文献1 Br

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