事故调查处理案例分析

1、事故调查处理案例分析大纲要求:1.掌握事故的调查、处理方法和技术;2.掌握事故预防措施的制定。4.1 事故调查处理概述事故等级划分方法:依据按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失 4.1.1 事故等级的划分方法4.1.2 事故报告与查处原则、任务原则:实事求是、尊重科学、准确、及时任务:查清事故经过、事故原因和事故损失查明事故性质,认定事故责任,总结事故教训,提出整改措施对事故责任者依法追究责任。4.1.3 事故报告与查处责任划分县级以上人民政府及时、准确地完成事故调查处理工作事故发生地有关地方人民政府支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作,并提供必要的便利条件。参加事故调查处理

2、的部门和单位互相配合,提高事故调查处理工作的效率4.2 事故报告事故现场有关人员和单位负责人的报告(1小时内现场人员负责人控制事故 组织援救 主管部门安全监管部门、有关部门越级上报 安全监管部门和有关部门的报告和通知 (一事故发生单位概况;(二事故发生的时间、地点以及事故现场情况;(三事故的简要经过;(四事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数和初步估计的直接经济损失;(五已经采取的措施;(六其他应当报告的情况。 关于事故补报的规定:30日;7日。 例题分析 生产经营单位的主要负责人接到事故报告后,应采取的措施不包括:( A.组织抢救,防止事故扩大;B.按照规定及时、如实报告当地

3、安全监管部门;C.尽快清除事故现场,恢复生产秩序;D.监测事态的进展。提示:参见教材P142 答疑编号500224030101:针对该题提问 正确答案C 答案解析生产经营单位的主要负责人接到事故报告后,应组织抢救,防止事故扩大、按照规定及时、如实报告当地安全监管部门、监测事态的进展4.3 事故调查分析GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则成立事故调查组事故现场处理物证搜集事故事实材料的搜集证人材料的收集现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档事故调查工作原则与程序4.3.1 关于事故调查权的确定 上级人民政府认为必要时,可以调查由下级人民政府负责调查的事故。

4、自事故发生之日起30日内(道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内,因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化,依照493号令应当由上级人民政府负责调查的,上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。跨行政区域发生的事故调查特别重大事故以下等级事故:事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的,由事故发生地人民政府负责调查事故发生单位所在地人民政府派人参加4.3.2 事故调查组的组成由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成邀请人民检察院派人参加可以聘请有关专家参与调查4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责(一查明事

5、故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;(二认定事故的性质和事故责任;(三提出对事故责任者的处理建议;(四总结事故教训,提出防范和整改措施;(五提交事故调查报告。4.3.3.1 事故调查组的职责与权限事故调查组的职责:事故调查组的权限:有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况要求提供相关文件、资料。事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。4.3.3.2 事故发生单位及主要负责人、有关人员职责事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守,并应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况。不得拒绝接受调查4.3.3.3 事故调查组成员

6、条件及行为规范知识、专长、无利害关系诚信公正、恪尽职守遵守事故调查组的纪律保守事故调查的秘密未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。4.3.4 事故调查的取证有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则4.3.4.1 有关物证的收集现场物证:破损部件、碎片、残留物、致害物等。GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。4.3.4

7、.2 事故材料的收集1.发生事故的单位、地点、时间2.受害人和肇事者的有关情况姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;技术状况、接受安全教育情况;出事当天情况;受害人和肇事者过去的事故记录。健康状况3.设备、设施状况事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;4.使用的材料情况 GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则5.资料、指令、制度有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。6.工作环境照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;7.个人防护措施状况有效性、质量、使用范围;8

8、.其它可能与事故致因有关的细节或因素。 GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则4.3.4.3 事故人证材料的收集记录当事人、目击者、有关单位的领导的口述GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则尽快向被调查者搜集材料认真考证证人口述材料的真实程度做好记录存留4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制现场摄影显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。可能被清除或被践踏的痕迹事故现场全貌。利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容。事故图事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。包括了解事故情况所必需的信息。GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则4.3.4.5 事故技

9、术鉴定委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。例题:按照事故报告和调查处理条例下列不属于事故调查组的职责范围的是(。A.查明事故原因和性质B.组织进行善后处理C.确定事故责任,提出对责任者的处理建议D.提出防止事故的措施建议提示:参见教材P146 答疑编号500224030102:针对该题提问 正确答案B答案解析组织进行善后处理不属于事故调查组的职责范围案例3:2002年3月14日,北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中,发生土方坍塌事故,造成4人死亡、1人轻伤。朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒

10、公司业务二部承建,经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后,由凯丰车队实施挖运土方作业。2002年3月13日,凯丰车队进场挖运土方,基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖(双方未签劳务合同,无安全教育,该单位即指使一人负责放线测量,6人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底,未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施的内容。当晚10时至11时,放线员邢某发现基坑坡度严重不足,并向挖掘司机反映了这一情况,但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨2-3时,坑壁先后

11、出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆,但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许,放线测量员换班,清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况,钱某认为没事,要求继续施工,也未向现场负责人报告。凌晨5时,基坑南侧坑壁突然大面积坍塌,将在下方作业的7名工人埋住,经抢救3人脱险,1人轻伤,4人死亡。案例三分析1.这起事故应由谁组织调查?2.事故调查组应由哪些部门参加?朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查事故调查参加部门:朝阳区安全监管局、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、邀请朝阳区人民检察院参加2.事故调查组的主要职责有哪些?(一查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;(二认定事故的

12、性质和事故责任;(三提出对事故责任者的处理建议;(四总结事故教训,提出防范和整改措施;(五提交事故调查报告。3.简述开展该事故调查的程序。成立事故调查组事故现场处理物证搜集事故事实材料的搜集证人材料的收集现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档4.请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据?收集有关物证收集事故事实材料收集事故人证材料4.3.5 事故原因分析GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 事故统计分析因果连锁模型 企业职工伤亡事故分类(GB/6441-864.3.5.1 事故原因分析基本步骤GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则整理和调

13、阅调查材料分析事故基本信息:受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为确定事故的直接原因确定事故的间接原因确定事故的责任者4.3.5.2 事故直接原因分析机械、物质或环境的不安全状态防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷生产(施工场地环境不良防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1无防护,主要包括:绝缘不良噪声大的设备无消音系统危房内作业未安装防止“跑车”的档车器或档车栏和其它无安全防护措施的情形。无防护罩无安全保险装置无报警装置无安全标志无护

14、栏或护栏损坏(电气未接地(2防护不当,主要包括:防护罩未在适当位置防护装置调整不当支撑不当防爆装置不当作业安全距离不够作业隐蔽所有缺陷电气装置带电部分裸露和其它防护不当的情形。设备、设施、工具、附件有缺陷(1设计不当,结构不合安全要求。主要包括:通道门遮档视线制动装置有缺欠安全间距不够拦车网有缺欠工件有锋利毛刺毛边设施上有锋利倒梭和其它有缺陷的情形。(2强度不够。主要包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求和其它情形。(3设备在非正常状态下运行。主要包括:设备带“病”运转;超负荷运转和其它情形。(4维修、调整不良。主要包括:设备失修;地面不平;保养不当;设备失灵和其它情形。

15、个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷无个人防护用品、用具所用的防护用品、用具不符合安全要求生产(施工场地环境不良(1照明光线不良,主要包括:照度不足作业场地烟雾尘弥漫视线不清光线过强(2通风不良,主要包括:无通风通风系统效率低风流短路和其它情形。(3作业场所狭窄(4作业场地杂乱,主要包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时未开“安全道”作业;其它情形。(5交通线路的配置不安全(6操作工序设计或配置不安全(7地面滑:地面有油或其它液体、冰雪覆盖、地面有其它易滑物等情形。(8贮存方法不安全(9环境温度、湿度不当人的不安全行为操作错

16、误、忽视安全、忽视警告造成安全装置失灵使用不安全设备手替代工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀登不安全装置在起吊物下作业机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用不安全装束培训教育缺陷培训目的:获取安全知识和技能,但不能从根本上消除人的不安全行为;教育(安全文化:提高人的安全素质,使不安全行为的控制方式发生本质变化;人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等深层次的人文要素;安全意识和行为培训管理与要求:培训需求实施培训意识和能力培训计划培训效果检验反馈信息法律法规对安全培训的相关要求:主要负责人和安全生产管理人员:一

17、般企业:具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。三高行业:必须接受专门的安全培训,经安全生产监管监察部门对其安全生产知识和管理能力考核合格,取得安全资格证书后,方可任职。从业人员:安全生产知识、规章制度和安全操作规程、安全操作技能新工艺、新技术、新材料、新设备从业人员进行专门的安全生产教育和培训。特种作业人员:特种作业操作资格证书,方可上岗作业。培训时间要求(NO.9,15 生产经营单位培训管理规定操作规程不完善无操作规程操作规程老化隐患管理不力实例分析(1事故隐患与危险源事故隐患:指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定,或者因其他因素

18、在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。(总局16号令:安全生产事故隐患排查治理暂行规定危险源:可能造成事故、疾病、破坏或损失的根源或状态 事故隐患与危险源的关系分析(2重大事故隐患与重大危险源重大事故隐患:指危害和整改难度较大,应当全部或者局部停产停业,并经过一定时间整改治理方能排除的隐患,或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。总局16号令:安全生产事故隐患排查治理暂行规定隐患登记建档监控的实施定期排查制度对排查出的事故隐患登记建档实施监控治理、责任制保障资金投入承包方事故隐患的排查治理自然灾害导致的次生事故隐患的排查、预警和治理隐患

19、治理过程中的安全管理生产经营单位在事故隐患治理过程中,应当采取相应的安全防范措施,防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的,应当从危险区域内撤出作业人员,并疏散可能危及的其他人员,设置警戒标志,暂时停产停业或者停止使用;对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备,应当加强维护和保养,防止事故发生。重大事故隐患治理评估和验收有条件的生产经营单位应当组织本单位的技术人员和专家对重大事故隐患的治理情况进行评估;其他生产经营单位应当委托具备相应资质的安全评价机构对重大事故隐患的治理情况进行评估。实例分析:河南洛阳东都商厦“1225”特大火灾事故重大火灾隐患拒不整改,消防安

20、全管理混乱。各承包单位消防安全工作职责不清,消防安全管理制度不健全、不落实,职工的消防安全教育培训流于形式。长期存在重大火灾隐患。商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔,地下两层没有自动喷水灭火系统,火灾自动报警系统损坏,第四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵,大楼周围防火间距被占用。先后5次要求限期整改,对主要隐患拒不整改,违法占用消防车通道。技术设计缺陷主要是新改扩、变更管理缺陷技术方案无或存在缺陷设计图纸有缺陷实例分析:沪东“717”龙门起重机倒塌特大事故吊装工程方案不完善、审批把关不严:由电建公司第三分公司编制吊装工程方案、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料

21、不规范、不齐全;对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。劳动组织不合理人员安排不合理时间安排不合理劳动强度分配不合理实例分析:中石油吉林石化分公司双苯厂“11.13”爆炸事故劳动组织管理存在着一定缺陷。外操岗位操作人

22、员相对较多,超定员22人,而内操岗位操作人员却没有富裕。按照吉化分公司岗位责任制的规定,当班时内、外操作人员不能互相兼值操作岗位,只有班长可以兼值其它操作岗位。因操作人员休假调配不合理,经常导致当班班长兼值内/操岗位。11月 13日,班长在当班的同时,兼值硝基苯和苯胺精制内操岗位,由于硝基苯精制装置出现了非正常工况,班长徐德成既要组织指挥其他岗位操作人员处理问题,又要进行硝基苯和苯胺精制内操岗位的操作,致使硝基苯和苯胺精制内操岗位时常处于无人职守的状态。检查和指导错误缺乏现场监督、监护违章指挥实例分析:沪东“717”龙门起重机倒塌特大事故施工作业中违规指挥:电建公司第三分公司施工现场指挥张海平

23、在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。承发包及管理缺陷非法承包、转包以包代管、只包不管实例分析:四川都泣高速公路董家山隧道工程“12.22”特别重大瓦斯爆炸事故中铁一局四公司作为施工单位,违规将劳务分包给无资质的作业队。在施工过程中没有严格执行安全生产法规和有关规章制度,施工现场安全管理混乱,对农民工的安全知识和技能培训不到

24、位,有部分瓦斯检查员无证上岗。4.3.6 伤亡事故经济损失统计标准指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。4.3.6.1 直接经济损失人身伤亡后支出的费用丧葬、抚恤、补助、抢救、歇工工资善后处理支出的费用处理事故的事务性费用、现场抢救、清理,罚款和赔偿费用财产损失费用固定资产、流动资产损失费用4.3.6.2 间接经济损失停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用【例题1】按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准,下列应列入事故直接经济损失的是(。A.歇工工资B.停产损失C.新工人培训费用D.环境污染治理费用 答疑编号500224030

25、301:针对该题提问 正确答案A【例题2】某事故发生过程中,医疗抢救共花费16万元,丧葬费5万元,抚恤费24万元,设备损坏修理费2万元,停产整改1个月,造成损失80万元,市建委决定对该公司罚款20万元,则事故的间接经济损失应为(万元。A.80B.100C.82D.67 答疑编号500224030302:针对该题提问 正确答案A案例:中石油川东气矿“12.23”井喷事故分析导致243人死亡,20000多人受伤;直接经济损失近9262万元。2003年12月23日2时52分,地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟

26、的泥浆循环后,开始起钻12时,起钻至井深1948.84m,此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常,泥浆总体积上涨,溢流1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后,立即发出井喷警报,并停止起钻,下放钻具,准备抢接顶驱关旋塞。21时57分,当钻具下放10余米时,大量泥浆强烈喷出井外,将转盘的两块大方瓦冲出,致使钻具无支撑点而无法对接,抢接关旋塞未成功。21时59分,采取关球形和半闭防喷器的措施,但喷势未减,顶驱下部起火,

27、作业人员使用灭火器灭火,但粉末喷不到着火部位而失败,随后关闭防喷器,将钻杆压扁,随后的一系列压井措施不当,未能及时控制井喷,导致大量硫化氢泄漏井喷的直接原因在起钻前,钻井液循环时间严重不够;在起钻过程中,违章操作,钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻;未能及时发现溢流征兆;井喷失控的直接原因有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀,致使井喷时钻具内无法控制,使井喷演变为井喷失控;事故扩大的直接原因井喷失控后,没有及时采取放喷管线点火措施,以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散,导致人员伤亡扩大。间接原因:现场管理不严,违章指挥违章卸掉回压阀,井队负责人和

28、钻井工程监督发现后未及时制止;没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化;录井员严重失职,没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况,且发现后没有通知钻井人员,也不向值班领导汇报;录井队负责人不按规定接班,对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。安全责任不落实,监督检查不到位未配备专职安全管理人员,未向井队派出井控技术监督;钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责;对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力。设计不符合标准要求,审查把关不严钻井地质设计未按含硫油气钻井法、钻井井控安全规程等标准,在设计书上未标明井场周围2km以内的居民住宅、学校、厂矿;有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严。

29、安全教育不到位,职工安全意识淡薄培训工作缺乏实效性,职工操作技能差,技术素质低;对含硫高产天然气井风险认识不足,未采取针对性的防范措施。事故应急预案不完善,抢险措施不力起钻前,未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案;未按规定进行防喷演习,未对周边群众进行必要的安全知识宣传;事故发生后,未及时报告。案例:一日,某县燃料公司蜂窝煤生产车间,王某和曾某操作搅拌机,另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分,曾某有事离开,由王某单独操作。8时50分,王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带,便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧,用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中,搅拌机一对离地约80 cm、直径约15 cm、相向啮合

30、的齿轮将王的衣袖夹住,王拼命想把衣袖拉出,因自身力量太小不能成功。而离他仅7 m远的3个捡煤工人,竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。据调查,该公司搅拌机投入运行10多年来,其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中,多次将上机操作的工人衣服夹住,但因其转速较慢且工人采取的措施得当,一般只将衣服夹烂,未出现伤人事故,未引起企业的重视。事故发生后,公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10 cm的王某来说,一条手臂换了一个安全防护罩,代价太大了。在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中,齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中,齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点,工人的手或身体其他

31、部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中,工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住,导致右肘以下粉碎。1.根据企业职工工伤事故分类(GB 64411986,确定这起事故的事故类型,并列举人机系统中常见的事故。参考答案:机械伤害。人机系统中常见的事故有:(1物体打击;(2机械伤害;(3触电;(4灼烫;(5其他伤害。2.试分析造成该事故的原因。直接原因:(1齿轮部位没有安装安全防护装置;(2操作人员忽视安全,凭以往经验做事。间接原因:(1企业领导不重视安全防护投入;(2工人缺乏或不懂安全操作技术知识。4.3.7 事故性质的认定依照造成事故的责任不同,分为责任事故和非责任事故。责任事故:指由于人们违背客观规

32、律,违反法律法规、规章和标准等造成的事故。非责任事故:指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。【例题3】事故的性质一般分为(。A.责任事故和非责任事故B.轻伤、重伤、死亡、重大、特大事故C.技术事故和非技术事故D.安全生产事故、自然灾害、突发公共卫生事件、公共安全事故 答疑编号500224030303:针对该题提问 正确答案A4.3.9 事故调查报告4.3.9.1 事故调查报告的时限应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告.特殊情况下,经负责事故调查的人民政府批准,提交事故调查报告的期限可以适当延长,但延长的期限最长不超过60日。4.3.9.2 事故调查报告的内容和归档

33、(一事故发生单位概况;(二事故发生经过和事故救援情况;(三事故造成的人员伤亡和直接经济损失;(四事故发生的原因和事故性质;(五事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;(六事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料,事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。例题:某日16时10分,某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业。16时20分,钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内,当时污油池内的油水液面高度为500cm,上面浮有30cm厚的污油。在连接距离液面100cm高的法兰时,由于法兰无法对正而连接不上,班长乙决定采取焊接方式。17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场,由于是油气场所作业

34、,电焊工丙在现场准备好后,去车间办理动火票。17时20分,钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来,又快到下班时间,于是用电焊开始焊接。焊接进行3分钟左右,发生油气爆炸,爆炸将污油池水泥盖板掀翻,污油池着火,钳工甲掉入污油池内死亡。请根据上述场景回答下列问题。单项选择题1.在油气场所焊接必须由具有(的人员操作。A.防爆基本知识B.防爆基本经C.焊工作业操作证D.经过焊工培训E.领导允许 答疑编号500224030304:针对该题提问 正确答案C2.该起事故的性质是(。A.自然灾害B.刑事案件C.责任事故D.非责任事故E.意外事故 答疑编号500224030305:针对该题提问 正确答案C3.该起事故中,爆

35、炸的直接原因是(。A.通风不良B.作业场所狭窄C.环境温度不当D.违章动火E.对易燃危险物品处理错误 答疑编号500224030306:针对该题提问 正确答案D多项选择题1.该事故中,直接与油气爆炸有关的因素有(。A.空气B.污油挥发的气体C.环境温度D.电焊焊接时产生的火花E.污油 答疑编号500224030307:针对该题提问 正确答案ABD2.钳工甲此次作业环境中,存在的主要危险有(。A.电磁辐射B.触电C.油气着火D.油气爆炸E.机械伤害 答疑编号500224030308:针对该题提问 正确答案BCD3.按照企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-1986,该事故可能涉及的事故类别有(

36、。A.其他爆炸B.火灾C.淹溺D.灼烫E.机械伤害 答疑编号500224030309:针对该题提问 正确答案ABCD4.该起事故中,爆炸的间接原因有(。A.作业组织不严密B.安全教育培训不够C.动火现场监护不到位D.没有动火票制度E.安全意识不强 答疑编号500224030310:针对该题提问 正确答案ABCE事故调查处理案例分析案例9:2002年3月14日,北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中,发生土方坍塌事故,造成4人死亡、1人轻伤。朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒公司业务二部承建,经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后,由凯丰车队实施挖

37、运土方作业。2002年3月13日,凯丰车队进场挖运土方,基恒公司业务二部负责人孙继春安排本单位使用的劳务单位江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖(双方未签劳务合同,无安全教育,该单位即指使一人负责放线测量,6人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底,未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙继春擅自更改了原施工组织设计中关于放坡的措施。当晚10时至11时,放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足,并向挖掘司机反映了这一情况,但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨2-3时,坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆,但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许,放线测量员

38、换班,清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况,钱某认为没事,要求继续施工,也未向现场负责人报告。凌晨5时,基坑南侧坑壁突然大面积坍塌,将在下方作业的7名工人埋住,经抢救2人脱险, 1人轻伤,4人死亡。这起事故的发生过程中,进行医疗抢救共花费16万元,丧葬费5万元,抚恤费24万元,设备损坏修理费2万元,停产整改1个月,造成损失80万元,市建委决定对该公司罚款20万元。结合上述案例情景回答问题:1.计算事故的直接经济损失和间接经济损失。2.分析这起事故发生的直接原因和间接原因。3.认定这起事故的性质,说明理由。1.计算事故的直接经济损失和间接经济损失;直接经济损失主要包括:医疗抢救共花

39、费16万元;丧葬费5万元;抚恤费24万元;设备损坏修理费2万元。间接经济损失主要包括:市建委决定对该公司罚款20万元。2.分析这起事故发生的直接原因和间接原因。直接原因:基坑边坡坡度严重不足。间接原因:(1层层转包问题;(2违章指挥;(3隐患治理不及时;(4未进行安全技术交底;(5无安全合同;(6未进行安全教育。3.认定这起事故的性质,说明理由。这是一起责任事故。理由:(1现场项目经理擅自更改施工组织设计;(2施工项目转包过程中违反安全生产法有关有求;(3现场事故隐患不及时处理。4.4 事故处理4.4.1 事故处理的原则“尊重科学、实事求是、准确及时”;“四不放过”事故原因分析不清不放过事故责

40、任者未受到处理不放过事故责任者和广大职工没有受到教育不放过没有制订出防范措施不放过;公开、公正的原则;分级管辖原则。4.4.2 事故责任者的责任认定直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员;主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员;违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;违反安全生产责任制和操作规程,造成伤亡事故的;违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成事故的;领导责任者指对事故的发生负有领导责任。由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全,职工无章可循,造成伤亡事故的;未按规定对职工进行安全教育和技术培训,或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡

41、事故的;机械设备超过检修期限或超负荷运行,或因设备有缺陷又不采取措施,造成伤亡事故的;作业环境不安全,又未采取措施,造成伤亡事故的;新、改、扩工程项目不执行“三同时”的规定,造成伤亡事故的。4.4.3 事故责任者所承担的法律责任类型1.民事责任(财产损失2.行政责任(违法、但尚未造成严重后果3.刑事责任(违法、已造成严重后果并触犯刑律1.民事处罚赔偿等(第79、86和95条 3.刑事制裁犯罪行为,司法追究,强制执行,人身制裁(判刑和附加刑(财产罚等(第77、79-81.83-85、90-92条等4.4.4 事故责任追究的主要法规依据安全生产法 NO.13国家实行生产安全事故责任追究制度,依照本

42、法和有关法律、法规的规定,追究生产安全事故责任人员的法律责任。(1生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定第八十条单位决策机构,主要责任人,个人投资人安全投入责任 第八十一条单位主要负责人管理责任 第八十二条责令生产经营单位限期改正行为1.未设立机构与人员2.危险物品,矿山,建筑主要负责人和安管人员未经考核合格3.对从业人员未按规定培训和未安全告知4.特种作业人员无资格证书上岗作业限其改正,逾期未改正的,责令停产,可以并处2万元以下罚款第八十三条责令生产经营单位限期改正行为1.矿山,危险物品,建筑没有安全设计或未经审查同意2.矿山,危险物品,建筑未按安全设计施工3.矿山,危险物品,建筑使

43、用前未经验收4.较大危险因素场所和设施没有安全警示标志5.安全设备不符合标准的6.安全设备未维护检测7.未提供劳防用品8.特种设备未经专业检测合格9.使用淘汰工艺设施对逾期未改正的或违法行为责令停产,5万元以下罚款第八十五条安全管理违法责令改正、停产、2-10万元罚款,刑事责任1.危险物品未建制度,未采取措施,不接受监督2.重大危险源未建档,未评估监控,没应急预案3.爆破、吊装等危险作业未安排专门管理人员第八十六条承包租赁法律责任 第八十七条同区域作业法律责任 (2中介机构安全生产责任追究的主要规定 中华人民共和国刑法第134条:重大责任事故罪在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大

44、伤亡事故或者造成其他严重后果的,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处3年以上7年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处5年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处5年以上有期徒刑。第135条:重大劳动安全事故罪安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处3年以上7年以下有期徒刑。第135条:大型群众性活动重大事故罪举办大型群众性活动违反安全管理规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,对直接负责的主管人员

45、和其他直接责任人员,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处3年以上7年以下有期徒刑。第139条:瞒报或者谎报事故罪在安全事故发生后,负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况,贻误事故抢救,情节严重的,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别严重的,处3年以上7年以下有期徒刑。事故报告和调查处理条例事故发生单位主要负责人在事故发生后的违法行为处罚(NO.35 关于事故单位及其有关人员责任的规定(NO.36 中石油“12.23”事故责任认定与处理情况6人受到刑事责任追究13个单位共26人受到行政责任追究,其中: 9人撤职 6人降级 9人记大过或受到严重警告或警告 2人行政留用察看1年1人因在事故

46、中死亡,免于追究责任;1人引咎辞职。 事故责任认定与处理情况钻井12队技术员,负有直接责任,依法逮捕;明知违规,还安排当班工人拆除回压阀,工作严重失职。副司钻,负有主要责任,依法逮捕;违反泥浆灌注规定,违章操作,造成液柱压力下降。队长,负有主要责任,依法逮捕;发现违规拆卸回压阀未及时纠正;井喷失控后未按规定安排专人监视井口喷势情况、检测有害气体浓度,致死无法及时收集井口准确资料和确定点火时间;对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力;组织制定的应急预案不完善;对职工安全教育不到位、安全生产责任制不落实等问题监督检查不力。副队长,负有主要领导责任,行政降级

47、处分;(抢险有立功表现对违规拆卸回压阀的行为未采取纠正措施;对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力;未能协助队长做好安全生产培训教育和日常管理工作。地质服务公司(钻井地质设计单位录井四小队录井工,负有主要责任,依法逮捕;肖某,未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况,后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班领导报告;另两名录井工给予行政留用察看一年。副队长,负有主要责任,行政撤职;作为早8时至20时的值班领导,交班前未查看实时参数曲线图,未发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况。队长,负有主要责任,行政撤职;作为20时后的值班领导,直至事故发

48、生前未到现场接班,对未及时发现连续起钻9柱未灌注泥浆和溢流征兆的异常情况失察。地质服务公司(钻井地质设计单位副经理,党委委员,分管职工教育工作,负有主要领导责任,给予行政降级、党内严重警告;对职工教育培训不到位,对外派人员工作情况监督检查不力。生产技术办公室主任,钻井地质设计人,对事故危害的扩大负有重要责任,行政记大过、党内警告;设计中未按有关行业标准的规定,对井场附近居民住宅、学校、厂矿等情况进行勘测并在设计中标明位置。经理,党委委员,对事故危害的扩大负有重要责任,行政记降级、党内严重警告;对罗家16H井钻井地质设计未按要求严格把关,对职工教育不到位,安全检查不深入。钻井二公司(施工单位主任

49、工程师,负责技术管理工作,对事故危害的扩大负有主要领导责任,给予行政撤职、党内严重警告;对川钻12队技术管理混乱问题监督检查不力,对该井QHSE作业计划书未经审批就实施的问题失察;事故后,作为该公司先期到达现场的主要负责人,未能按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度。副经理,分管安全与生产工作,对事故的发生负有主要领导责任,给予行政撤职、党内严重警告;明知QHSE作业计划书未经批准,仍同意其实施;组织制定的应急预案不完善,对川钻12队存在的管理不力、安全生产责任制不落实、违规操作、职工安全教育不到位等问题监督检查不力。党委书记,对事故的发生负有重要领导责任,给予党内严重警告;

50、对川钻12队存在的管理不力、安全生产责任制不落实、违规操作、职工安全教育不到位等问题监督检查不力;经理、党委副书记,:安全生产第一责任人,对事故危害的扩大负有主要领导责任,给予行政撤职、撤消党内职务处分;对川钻12队存在的安全生产责任制不落实、管理不力等问题失察;在是否应该采取放喷点火措施问题上,未尽快给出作出明确指令;到达现场后,未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度,未按要求组织制定有效的应急预案。川东钻探公司(施工单位上级管理部门副经理、总工程师,分管安全生产工作,对事故危害的扩大负有主要责任,依法逮捕;井喷失控后,作为现场总指挥,在有关人员请示是否采取点火措施时,

51、没有向上级请示以天太黑、现场情况不明、不安全为由不同意放喷点火;到达现场后未去井场进行实地勘查,也没有按规定组织人员观察井口情况,以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施;对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的安全生产合同下发所属单位执行的情况失察,工作严重失职。质量安全环保部部长,对事故的发生负有重要领导责任,给予行政撤职、党内严重警告;对川钻12队安全教育不到位,安全生产责任制不落实等问题监督检查不力;没有将安全生产合同下发钻探二公司、川钻12队贯彻落实;对罗家16H井应急预案不完善的情况,没有认真检查、纠正。副经理段某,分管地质服务公司,对事故的发生负有主要领导责任,给予行政降级、党

52、内严重警告;安全生产责任制不落实,对外派人员工作情况监督检查不力。副经理谭某,川钻12队工作挂钩责任人,对事故的发生负有主要领导责任,给予行政降级、党内严重警告;对川钻12队职工安全教育不到位,安全生产责任制不落实等问题未予重视,监督检查不力。党委书记,对事故的发生负有重要领导责任,给予党内严重警告;对川钻12队职工安全教育不到位,安全生产责任制不落实等问题未予重视,监督检查不力。经理、党委副书记,安全生产第一责任人。对事故危害的扩大负有主要领导责任,给予行政撤职、撤消党内职务处分;对川钻12队存在的安全生产责任制不落实、管理不力等问题监督检查不力,对安全生产合同未得到落实失察;在井喷失控的处

53、置中,未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度,未督促有关职能部门组织制定有效的应急预案。四川石油管理局工程技术与监督部部长、局井控管理领导小组成员兼办公室主任。对事故发生负有主要领导责任,给予行政降级、党内严重警告;未认真履行监督管理职责,对企业执行工程技术标准及规章制度的情况监督检查不力;对罗家16H井在安全生产中已出现的问题监督整改不力。安全副总监兼质量安全环保部部长,对事故的发生负有重要领导责任,给予行政记大过、党内警告;安全生产监督管理不到位,对职工培训教育、安全生产情况监督检查不力。副局长,分管钻井和安全生产工作,局井控管理领导小组组长。对事故的发生负有主要领导责任,给予行政降级、党内严重警告;对企业未执行安全生产规章制度、规程、标准的情况监督检查不力;对企业制定的井控应急处置预案不完善的问题失察。局长、党委书记,安全生产第一责任人。对事故的发生负有主要领导责任,给予行政撤职、撤消党内职务处分;未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规,未能正确处理安全与生产的关系,对职能部门和下属单位未能履行职责、安全生产责任制不落实、职工安全培训教育不到位等问题监督管理不力;事故发生后未能及时赶赴现场,对事故了解不及时,抢险救灾指令不明确。