控烟监督员巡查员工作记录表

1、北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）监督日期：年 月一日监督员：项目 科室科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳药房1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否收费处1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否输液室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否护士工作站1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否急救门诊1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否伤科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1

2、.有2.无1.是2.否内儿科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否肠道门诊1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否候诊区1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期：年 月曰监督员：项目 科室、科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳妇科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否心电图室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否化验室1.有2.

3、无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否体检中心1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否全科诊室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否妇科检杳室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否B超室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第三楼层）监督日期：年 月曰监督员：项目 科室K科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳中医理疗室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1

4、.有2.无1.是2.否康复室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否放射科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否药库1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否监控室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否中医科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否中医宣教室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第四楼层）监督日期：年 月曰监督员：X项目 科室科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无

5、人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳护士工作站1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否医师值班室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否病房1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否仓库1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注:北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第六楼层）监督日期：年 月日监督员：项目 科室科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳主任室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无

6、1.是2.否会计室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否副主任室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否会议室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）监督日期：年 月一日监督员：项目 科室科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳会议室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否天台1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员

7、工作记录表楼层：第楼层 巡查日期：年_月_日巡查员：1 .是否看到科室负责人在办公区域吸烟1、是2、否2 .是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟1、是2、否如是，有人吸烟2 .是否看到有人劝阻吸烟1、是2、否3 .是否看到有来访者在科室吸烟1、是2、否3、无来访者4 .是否看到有人劝阻来访者吸烟1、是2、否3、无来访者吸烟5 .是否看到该科室成员中有人敬烟1、是2、否6 .是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟1、是2、否7 .是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸 烟是否如有，请填写该场处名称 8 .科室范围内是否有明显禁烟标志1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否9 .科室范围内是否看到烟头10 .