介护保険事业者指定申请手引

1、介護保険事業者指定申請手引特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護編愛知県健康福祉部高齢福祉課目次指定指定意義指定基準指定事務流指定申請書類指定申請書類一覧指定申請書類記入要領申請手引、新規申請方、運営基準理解申請手続行作成。、開設事業所方、運営基準則適正運営活用考。、手引、随時見直。都度、愛知県（高齢福祉課介護保険指定指導）提供、必最新版御確認上、申請手続。手引、平成20年3月25日版。指定愛知県内事業所、介護保険制度規定居宅（介護予防）事業行介護報酬受、愛知県知事指定受必要。（介護保険法第41条第1項） 指定、事業者申請基、事業所、種類行。（介護保険法第70条） 指定、申請者法

2、人、人員基準満、設備運営基 準従適切運営、他役員等欠格事由該当審査、行。（介護保険法第70条第項） 特定施設入居者生活介護、特定施設【介護付有料老人、（要介護者等対象軽費老人）及高齢者向優良賃貸住宅（都道府県知事認定必要）】入居者対、特定施設介護計画基行、入浴排食事等介護、他日常生活上又療養上世話、機能訓練指。 、指定受前、愛知県圏域保険医療福祉推進会議、整備目標既存数管理、事前相談所管市町村及県内福祉相談地域福祉課（名古屋圏域県庁高齢福祉課）提出、枠取必要。 詳細、県内福祉相談地域福祉課又高齢福祉課介護保険企画審査問合。 特定施設指定申請、上記枠取前提留意。指定基準 特定施設入居者生活介護指

3、定基準、指定居宅等事業人員、設備及運営関基準（平成11年厚生省令第37号、以下基準省令。）規定。 指定基準、次要件定。基本方針特定施設入居者生活介護定義、目的人員基準従業者知識技能人員関基準設備基準事業所必要設備基準運営基準保険給付対象介護事業実施上求運営上基準（） 基本方針概略（一般型）特定施設計画又介護予防特定施設計画基、介護他日常生活上世話又支援及機能訓練及療養上世話又支援行、利用者特定施設、有能力応自立日常生活営、利用者心身機能維持回復図生活機能維持向上図。【外部利用型】特定施設計画基、受託居宅事業者受託居宅適切円滑提供、利用者要介護状態場合、当該特定施設有能力応自立日常生活営。（）

4、人員基準概略（一般型）管理者常勤人資格要件（次記管理者職責果）管理者職務（基準省令第条） 従業者及業務管理一元的行。 従業者運営関基準遵守指揮命令行。生活相談員社会福祉主事、社会福祉士、介護福祉士、精神保健福祉士、保育士（又保母）、介護支援専門員資格所持。 常勤換算方法、利用者数又端数増人以上。 常時人以上常勤。常勤換算方法、当該事業所従業者勤務延時間数当該事業所常勤従業者勤務時間数（32時間下回場合32時間基本。）除、当該事業所従業者員数常勤従業者員数換算方法。場合勤務延時間数、当該事業所指定係事業従事勤務時間延数、例、当該事業所訪問介護訪問看護指定重複受場合、従業者訪問介護員等看護師等兼務

5、場合、訪問介護員等勤務延時間数、訪問介護員等勤務時間算入。看護職員又介護職員 合計数常勤換算方法、要介護者利用者数又端数増人以上（介護予防一体的運営場合、要支援者1人要介護者人分換算） 看護職員、人常勤換算人。人人人。人以上、人人増。（場合、1人以上常勤） 上記加、介護職員人以上（人以上常勤）機能訓練指導員人以上計画作成担当者人以上専従介護支援専門員人対人標準他 上記、介護予防提供場合、介護職員看護職員1人常勤。【外部利用型】管理者一般型同生活相談員一般型同介護職員常勤換算方法、利用者数又端数増及介護予防利用者数又端数増以上。計画作成担当者一般型同（） 設備基準概略（一般型）耐火建築物、準耐火

6、建築物（一定要件満木造平屋建認） 居室（室定員人処遇上必要認場合2人、広、高齢福祉課施設確認）一時介護室：介護行適当広要。全室居室場合、居室介護提供可能場合一時介護室設置可浴室：身体不自由人入浴適便所：居室階設置。非常用設備備。食堂、機能訓練室：面積1人以上玄関、廊下、利用者車椅子円滑移動空間構造有必要（段差、廊下等幅確保）【外部利用型】居室（室定員人処遇上必要認場合2人、広、高齢福祉課施設確認）浴室：身体不自由人入浴適便所：居室階設置。非常用設備備。食堂：機能十分発揮得適当広有。（居室面積平方以上場合、設。）（） 運営基準（一般型）運営基準次項目、規定。利用申込者対提供内容及手続説明及契約締

7、結等提供開始等 受給資格等確認要介護認定申請係援助法定代理受領提供受利用者同意提供記録利用料等受領保険給付請求証明書交付取扱方針特定施設計画作成介護機能訓練健康管理相談及援助利用者家族連携等利用者関市町村通知緊急時等対応管理者責務運営規程定項目一事業目的及運営方針二特定施設従業者職種、員数及職務内容三入居定員、居室数四指定特定施設入居者生活介護内容及利用料他費用五利用者介護居室又一時介護室移場合条件及手続六施設利用当留意事項七緊急時等対応方法八非常災害対策九他運営関重要事項勤務体制確保等協力医療機関等非常災害対策衛生管理等運営規程概要等掲示秘密保持等広告居宅介護支援事業者対利益供与禁止地域連携

8、等苦情処理事故発生時対応会計区分記録整備【外部利用型】内容及手続説明及契約締結等受託居宅提供運営規定定項目一事業目的及運営方針二外部利用型特定施設従業者職種、員数及職務内容三入居定員及居室数四外部利用型特定施設入居者生活介護内容及利用料他費用五受託居宅事業者及受託居宅事業所名称及所在地六利用者他居室移場合条件及手続七施設利用当留意事項八緊急時等対応方法九非常災害対策十他運営関重要事項受託居宅事業者委託受託可能居宅種類（予防）訪問介護、（予防）訪問入浴、（予防）訪問看護、（予防）訪問、（予防）通所介護、（予防）通所、（予防）福祉用具貸与、（予防）認知症対応型通所介護（特定施設同一市町村区域内事業

9、所）事業開始時必須（予防）訪問介護、（予防）訪問看護、（予防）通所介護記録整備準用指定事務流（）指定受付担当部署特定施設入居者生活介護居宅事業指定関事務、事業所所在地、下記福祉相談行。 新規申請等窓口受付、平成20年4月事前予約必要。下記管轄福祉相談予約上申請窓口越。（表）市町村担当部署（市部）名古屋市、一宮市、瀬戸市、半田市、春日井市、津島市、犬山市、常滑市、江南市、小牧市、稲沢市、東海市、大府市、知多市、尾張旭市、岩倉市、豊明市、日進市、愛西市、清須市、北名古屋市、弥富市（愛知郡）東郷町、長久手町（西春日井郡）豊山町、春日町（丹羽郡）大口町、扶桑町（海部郡）七宝町、美和町、甚目寺町、大治町

10、、蟹江町、飛島村（知多郡）阿久比町、東浦町、南知多町、美浜町、武豊町尾張福祉相談地域福祉課（旧尾張事務所）460-0001名古屋市中区三丸 (三丸庁舎7階)電話FAX（市部）岡崎市、碧南市、刈谷市、豊田市、安城市、西尾市、知立市、高浜市（西加茂郡）三好町（幡豆郡）一色町、吉良町、幡豆町（額田郡）幸田町西三河福祉相談地域福祉課（旧西三河事務所）444-0860岡崎市明大寺本町（西三河総合庁舎階）電話FAX（市部）豊橋市、豊川市、蒲郡市、新城市、田原市（北設楽郡）設楽町、東栄町、豊根村（宝飯郡）小坂井町東三河福祉相談地域福祉課（旧東三河事務所）440-0806豊橋市八町通（東三河総合庁舎階）電話（

11、内線）FAX提出書類様式、愛知県健康福祉部高齢福祉課掲載。、愛知介護（http:/www.aichi-参考（尾張福祉相談交通案内）地下鉄名城線市役所駅番出口徒歩分地下鉄鶴舞線桜通線丸内駅番出口徒歩分（西三河福祉相談交通案内）電車越方、名鉄東岡崎駅徒歩5分。車越方、庁舎棟東隣駐車場。駐車場棟入口北側、注意。（、西三河総合庁舎北側道路、東側西側一方通行、注意。）（東三河福祉相談交通案内）豊橋鉄道市内線東八町下車、徒歩約3分JR東海道新幹線東海道線飯田線豊橋、名鉄名古屋本線豊橋、豊橋鉄道新豊橋下車、徒歩約25分東名高速道路豊川自動車約15分（）指定事前相談票、圏域保険医療福祉推進会議 事前相談票提出

12、（市町村、県事務所等） 圏域保険医療福祉推進会議調整結果計画承認（数月後）約年前指定月前月末日図面相談等事前相談 有料老人等認可相談（高齢福祉課施設G）及特定施設指定係基準説明（各県事務所） 事業者質問対応答 図面相談（建物新築、改修建築図面）申請（通例回程度応対）申請書類 （別紙）確認 、欠格事由、人員基準、設備運営基準適合性。 人員基準、資格証、雇用契約書、勤務体制形態表等確認 設備基準、図面及写真確認 運営基準、運営規程確認申請時点、必要人員確保、基準適合建物設備等確保。受理（末日締切。末日閉庁日場合直前開庁日）前月審査 書面再（必要補正） 台帳入力 事業所指定番号付番指定月指定（毎月回

13、、日付） 指定通知書送付 県公報登載指定後実地検査人員基準基従業者適正配置、就業状況、資格要件重点、指定申請時内容確認。通常実地指導（人員基準設備基準運営基準）指定申請書類指定申請書類一覧（特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護） 特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護指定申請、（表）書類必要。 特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護同時申請場合、別書類作成必要。但、各書類、種類記載箇所両方名書必要。 申請（申請相談）、（点検表参照）一番上、下（表）書類番号順揃、提出。 下記書類他、応追加資料求場合。（表）指定申請書類一覧（特定施設入居者生活介護介護予

14、防特定施設入居者生活介護用）（）指定申請書（様式第1）（）指定係記載事項（別紙）（）定款（写）（）商業登記事項証明書（直近3月以内原本）（）本体施設認可証等写（）役員名簿（別紙）（）欠格事由該当旨誓約書居宅用（別紙）介護予防用（別紙）（）土地建物賃貸契約書写（）平面図（参考様式）（10）事業所部屋別施設（参考様式）（11）設備概要（参考様式）（12）主要場所写真（参考様式）（13）管理者経歴書（参考様式2）及雇用関係証書類（14）従業者勤務体制及勤務形態（参考様式1）（15）就業規則（16）資格必要職種証明書（17）運営規程（共通介護給付予防給付）（18）苦情処理措置概要（参考様式6）（19）

15、協力医療機関契約書等（20）申請法人決算書（21）収支予算書（任意様式）（事業開始月年以上収支見込）（22）介護給付費算定係届出書（23）介護給付費算定係一覧表(別紙)（24）受託居宅事業者契約書【外部利用型】指定申請書類記入要領（一般型、外部利用型共通）指定申請書類点検表、太枠部分記入、指定申請相談時持参下。（）指定申請書（様式第1） 申請者申請者、法人。法人種類問。但、介護保険実施、県（国）認可（社会福祉法人、医療法人等）必要法人、別途法人所管部署協議行、定款変更各手続済上、申請書類提出。 法人登記上、記載住所記載。（丁目番地等省略記載。） （株）書株式会社、省略登記上正式法人名記載。 郵

16、便番号、電話番号誤確認記入。 印 法人登記所提出印鑑（当該代表者印）押印。法人所轄庁 法人種別株式会社、有限会社場合空欄、社会福祉法人、医療法人、特定非営利活動法人、所管（認可等受）官庁記入。愛知県内事業行場合、法人所轄庁、愛知県。 事業所名称 名称中空白注意。記載台帳登録、登録、記入。例：特定施設特定施設。（後者、空白）（空白） 事業開始等予定年月日 申請書類提出日翌月日記入。例：平成20年5月中受理見込平成20年7月1日 既指定等受事業等 同一敷地内同一申請者既指定等受事業場合、記入。（）指定係記載事項（別紙） 管理者 管理者、資格要件、常勤、原則専当該事業所管理業務従事。 次場合、当該事

17、業所管理業務支障、他職務兼。当該指定特定施設入居者生活介護事業所短期入所生活介護従業者職務従事場合同一敷地内又道路隔隣接等、特当該事業所管理業務支障認範囲内他事業所、施設等場合、当該他事業所、施設等管理者又従業者職務従事場合 次場合、管理業務支障、兼務。例：管理事業所数過剰個別判断場合併設入所施設入所者対提供行看護介護職員兼務場合（施設勤務時間限場合個別例外的認余地。） 従業者員数 医師、生活相談員等数、常勤専任、常勤兼務、非常勤専任、非常勤兼務区分記入。 後述従業者勤務体制及勤務形態（参考様式1）人数、常勤換算数一致。 主掲示事項 利用料、記入例記入結構。通常、法定代理受領（現物給付）、保険

18、料滞納者、支払方法変更、償還払（全額利用者負担）。 他費用通常事業実施地域以外場合交通費（移動要実費）、滞在費、食費等該当。 通常送迎実施地域運営規程定記載。書場合、別記、別記載用紙添付。 通常事業実施地域、提供地域、地域以外利用者利用者希望提供。 事業者立場、通常事業実施地域、次意義。事業者正当理由提供拒、通常事業実施地域外、正当理由。通常送迎実施地域以外場合、交通費（移動要実費）他費用徴収。 、利用者立場、通常事業実施地域明確不利益被場合、通常事業実施地域客観的定必要、原則、行政区画規定。例:春日井市、小牧市大草、小牧市光丘及小牧市桃丘×春日井市東部小牧市一部 提供形態一般型外部

19、利用型選択（）定款（写）法人定款添付。 介護保険特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護法人事業明確位置確認、原則、目的、介護保険法基特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護、介護保険法基居宅規定必要。 定款変更間合場合、意思決定機関議事録添付。（）商業登記事項証明書（直近月以内原本）商業登記、法人登記履歴事項全部証明書法務局入手添付。 月以内発行原本添付。、複数事業同時指定申請場合、同時申請書類提出場合限、部原本、他、原本証明付可。原本証明、余白次記載、代表者印押印。原本相違証明。平成年月日株式会社愛知代表取締役印（）本体施設認可証等写許可書等写添付。（）役員名簿誓約

20、書対象役員等一覧表記。 役員等範囲、当該法人申請書類提出日現在役員（業務執行社員、取締役、執行役又準者、相談役、顧問他名称有者問、法人対業務執行社員、取締役、執行役又準者同等支配力有認者含。）及管理者。 管理者忘記載。（）欠格事由該当旨誓約書質向上悪質事業者排除目的、平成年月改正、指定行場合、法人役員等欠格事由規定。 欠格事由該当役員等、誓約書提出。 役員等、管理者含。介護予防実施場合、別紙別紙併提出。（）土地建物賃貸契約書写事業所土地建物賃貸場合、賃貸契約書添付。 賃貸借借主、申請者（法人）。代表取締役個人名契約場合代表取締役経営他会社名場合、認。 取締役個人所有物件当該法人賃貸契約場合、一

21、般民法規定双方代理、株主総会（取締役会設置会社取締役会）承認必要。場合、承認時議事録添付。賃貸借契約書、住居使用条件付場合、貸主事務所使用認旨記書面、添付。（）平面図（参考様式）事業運営行必要広有特定区画（事務室、受付、相談）必要。他事業所同事務室共用、机備品事業所明確区分。、相談室共用場合旨明記。提供必要設備備品（洗面所書庫）記載。次主要場所写真確認、平面図写真番号撮影方向記入。（10）事業所部屋別施設（参考様式）（11）設備概要基準上必要設備、事業実施必要備品等記載。（12）主要場所写真（参考様式）設備基準上必要設備、全写真撮影。、居室構造、面積等同一部屋場合、写真。（13）管理者経歴書（

22、参考様式2）及雇用関係証書類主職歴等、現在、分記入。現在、他職場勤務方、職場退職、申請者職場変分。（14）従業者勤務体制及勤務形態（参考様式1）年月指定予定月記入。指定、申請書受理月翌月1日。例：平成年月中申請月。種類申請種類記入。介護予防特定施設入居者生活介護実施、特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護併記入。 常勤職員勤務時間 日時間、週時間上限（労働基準法適用使用者立場者同）。 週時間以下場合、常勤職員勤務時間、週時間見。職種管理者医師生活相談員看護職員等所有資格、人員基準上職種記載。兼務者、職種常勤換算必要職種場合、職種記載必要。（例：生活相談員介護職員兼務場合：生活相談

23、員介護職員名前記載、勤務時間配分行）勤務形態 勤務形態区分（，）、常勤非常勤、専任兼務区別。区分専任兼務常勤非常勤常勤、非常勤、専任及兼務意味。常勤正規職員、派遣雇用形態、常勤職員勤務時間数勤務方、常勤。非常勤事業所勤務時間、常勤職員勤務時間数未満方、非常勤。正規職員他事業所兼務場合、非常勤。専任当該事業所他職種従事、同一敷地内同一法人経営事業所職務従事場合。他法人従事場合、区分上、専任。兼務当該事業所他職種又同一敷地内同一法人経営事業所職務従事場合管理者提供責任者、常勤。管理者場合、支障場合常勤兼務（）認、提供責任者、常勤専任（）必要。氏名資格証不一致。改姓場合、公的機関発行書類改姓示必要。

24、週合計週平均勤務時間週合計、日日時間数合計数字記入。週平均勤務時間、祝日年末年始特別休業、通常週平均勤務時間記入。例：日時間常勤職員年末年始休暇週合計時間、週平均勤務時間、時間。 常勤換算後人数特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護、生活相談員、常勤換算、利用者数又端数増人以上、看護職員又介護職員利用者数又端数増人以上必要。常勤換算数字、（職種週平均勤務時間合計数）÷（常勤職員週間勤務時間）計算、小数点以下第位切捨。兼務先及兼務職種同一事業所他職種従事、同一敷地内同一法人行事業従事場合、兼務先兼務職種記入。常勤兼務場合、常勤該当確認、兼務先従業者勤務体制及勤務形態（参考

25、様式1）作成、添付。（15）就業規則常時十人以上労働者使用使用者、就業規則作成、添付。就業規則作成必要事業者必要。、当該事業所人未満、同一法人他事業就業規則作成、就業規則当該事業所職員適用場合就業規則添付。（16）資格証修了証明書資格証修了証明書、添付。結婚等現在姓資格証姓異場合、公的機関発行書類改姓示必要。具体的、戸籍抄本、免許証裏書、年金手帳提出。（17）運営規程（共通介護給付予防給付）運営規程、次内容記載必要。1事業目的及運営方針2従業者職種、員数及職務内容3入居定員及居室数4指定特定施設入居者生活介護内容及利用料他費用額入浴介護1週間回数等内容等5利用者介護居室又一時介護室移場合条件、手続6施設利用当留意事項7緊急時等対応方法8非常災害対策9他運営関重要事項運営規程