业务院长行政查房考核细则外科

1、业务院长行政查房医疗质量考核细那么外科科室： 时间病人姓名住院号 主管医师考核内容考核指标考核方法扣 分新入院病历48小时内,不包括 急症与危重 抢救1、在24小时内完成住院病历.2、首次病程记录8小时内完成.3、入院48小时内有主治医师首次查房记录.4、入院48小时内应完成血、尿、便三大常规,生 化检查及x线、心电图检查等.5、住院病历和首次病程中要有初步诊断.1- 3项均为单项 否认项,每查出一项为 丙级病历扣5分；4 .项内容每缺一项扣1分;5 .项内容每缺一项扣2分入院记录1、主诉、现病史描述肩缺陷.2、主诉与现病史不符.3、既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项.1- 2项内容缺陷或不

2、符各扣2分；3项内容每漏4、入院记录格式陈旧.项扣1分;5、专科情况包括主诉、查体、辅助检查没详细描述.6、入院72小时无入院知情同意书或不完整4项表格每缺一项扣 0.5分；56项缺项扣2分；7、缺病历记录者签字 有本科内有执业医师证 者.7项缺漏为单项否认项扣5分；病程记录1首次病程需记述病情和摘要2提出诊断及依据z 鉴别诊断、诊疗方案及实施的治疗举措,医生第 名清楚可认.2、病程对患者病症、体征、辅助检查及医嘱更改 的描述,能表达病情的转归,治疗的反映及效果.3,住院72小时仍无确诊患者,须有副主任以上医 师查房.4对重要新病症的出现及体征的改变,重要并发 症的发生,病程须有记录,并同患者

3、沟通、并有 知情签名.S大型检查或病情相关重要检查如心脏彩超、 CT、磁共振、胃镜、病理检查等结果病程须有 分析.&、重要医嘱的执行、更改病程须记录理由.7、会诊意见及执行情况病程须记录.8、临床诊断的补充、修正及依据,病程须记录.9特殊诊疗举措如经验性治疗或诊断性治疗、化 疗向患者或家属说明情况并签字,知情协议书 签写为本科内有执业医师证者.10首次病程与入院记录内容描述前后矛盾,病症和体征与辅助检查结果明显不一致.11病程记录不全或医疗文书书写提前完成.1项内容中对每缺一项或内咨不完整扣 2 分；2-9项没记录或描述不全各扣2分；10项为单项合定项扣 5 分1侮缺一次病程记录扣1

4、分,医疗文书书写提前完成为单项否认项扣 5 分最后诊断/修正诊断«非急、危重、疑难病例在72小时内明确诊断； 未明确,病程须注明原因如患者不配合检查、 诊疗仪器故障等.2、一周内完善修正诊断；3、疑难复杂病例在10K内肩较为明确的诊断,但 还需进一步确诊的,病程须注明.4在病程记录中能反映更改诊断的理由和依据.S诊断名称、工程书写标准,上级医师签名清楚 可认.1- 5项有缺项各扣2分；考核内容考核指标考核方法扣 分特殊检查1、有创检查目的、检查指征明确,了解其适应证、禁忌证及操作流程,须向患者说明检查的必要性 及并发症,有签字协议书或病程中记录并有患者 签名知情协议书医师签名为术者医

5、师.2、病重或病危患者出科检查,须向患者说明检查的必要性,更要讲明途中的危险性,并派专人护 送,做好记录并签字.1- 2项内容记录不完善各扣2分；严格落实医 疗质量和医 疗平安的核 心制度,做 到人人知 晓,落实到 位.医疗质量核心制度主要是首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 治理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级 护理制度查对制度、11病历书写根本标准与治理制度、交接班制度、技术准入制度、14临床用血审核制度等.1 .病情涉及到两科以上的患者应根据“专病专 治原那么根据患者的主 要病情进行治疗,任何 科室不得拒收患者,以无床位等理由推

6、诿扣 3分.在未确止接爻科至 前,首诊科室医帅要对 患者全面负责.由医务 科组织会诊根据病情决 定.2 .抽查急会诊未在10分钟内到场的,每例扣 2分；常规会诊未在48小时内完成的,每例扣 2分；会诊医师或申请医 师为主治医师以下资质的,每次扣1分;会诊记录工程填写/、全、病历 摘要过于简单、会诊目的不明确,扣1分；会诊前未进行常规辅助检查 或专科根本检查急会诊除外,扣2分.会诊息见病程未记录、医嘱未执行扣2分手术治疗1- 3项内容中每缺项或记录有缺陷每项扣2分;4-6项缺项为单项否认项扣2分；7项缺陷扣1分；810项内容中有缺陷各扣2分；11项缺项为单项否认项扣3分；1、诊断、手术指征明确,

7、术前必要检查齐备,手 术时机选择恰当.2、有术前小结、手术前总结,工程齐全,内容详细.3、有术前,术后3日内麻醉医师查看病人详细记 录.4、有完整的手术、麻醉、输血同意书及患者或家属签字,手术知情同意书应由主刀医师签字.5、手术记录在24小时内由术者完成,符合操作程 序,记录详细,并签名.情况特别,由助手完成, 但术者应及时签字.6、重大手术科主任把关,有讨论,病程记录内容到位.7、围手术期处理妥当,手术平安核查认真执行并签字.8、有手术前术者查看病人的病程记录.9、有术后3天的连续详细的病程记录.10有手术后3天内上级医师或术者查房纪录.11医用置入性材料术前有知情同意书并签字.12术后首次

8、病程记录应在术后 6小时完成考核内容考核指标考核方法临床医师根据?抗菌药物分级治理?相关规定, 分级使用抗菌药物.抗菌药物临 床应用治理分级管理1 .初级专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予非限制使用级抗菌药物处方权.2 .中级及以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物 处方权.3 .临床使用特殊使用级抗菌药物,应当由经培训并考核合格的,具有高级专业技术职务任职资格的 医师开具,门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药 物.4 .紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量.1对出现抗菌药物超常医嘱每份病历每使用一大扣1分,对检查发现

9、3次以上且无正当理由的 医师提出警告,并降低 一级抗生素使用物处方 权；2 .限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方 且无正当理由的,取消 其抗菌药物处方权,扣5分.3 .不根据规定使用抗生素或应用抗生素指征不 明确,造成严重后果的, 取消其抗菌药物处方权,扣5分1. I类清洁切口手术主要包括：颈部外科含甲状腺手术、乳腺手术、血管外科手术、腹 外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除 术,骨折内固定物取出术等.经皮肤内窥镜的 胃造瘦口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行1.1类清洁切口手术, 预防用药品种不合理, 病程未给出合理解释者-1分胆胰管造影术等预防用药纳入普外科I类清洁切口手术治理.抗

10、菌药物临 床应用管 理,预防性 应用抗菌药 物2.一般情况下,普外科I类清洁切口手术不需预防用药,仅在以下情况时考虑预防用药：一手术范围大、持续时间超过该类手术的2.无指证应用特殊级抗 菌药物,病程无合理解 释者,每份病历扣2分I类手术特定时间或一般手术持续时间超过 2小时、污房地抗平豳k治理,淡施窘资料,物业治理资料治理二手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如大血管手术、门体静脉分流 术或断流术、脾切除术等；3.围手术期预防性应用 唯诺酮类抗菌药物,病 程无合理解释者,每份 病历扣2分&有明确的手术指征.7、无手术禁忌.8、术前 准备充分.9、手术方式及手术时机选择正确.

11、10估计了术中,术后可能出现的意外及防范举措.11主持人总结并具体到位.死亡病历讨论«入院诊断明确.2、死亡原因、死亡诊断明确.3、死亡后一周内讨论.4、死亡病历讨论由科主任主持讨论.5、有参加人员姓名,职称或职务及发言人数.6、讨论记录详细有对诊治经过及死亡原因,经验 教训的分析.7、主持人总结,有明确的死亡原因,临床诊断及 应吸取的教训.8、记录死者家属是否同意尸检的意见签名.9、有主持人及记录者签名.1项缺陷扣1分；2项缺陷扣2分；3项为单项合定项扣 2分；4- 5项缺陷扣1分；6- 7项缺陷扣2分；8项为单项合定项扣 2分；9项缺陷扣2分；考核内容考核指标考核方法扣 分页眉内

12、容介入治疗2、病情需要有道业怔.2、介入治疗时机合理,术前准备充分,有术前小 结及手术者查房记录.3、介入治疗后观察及时,记录详实.4、有病情知晓书,取得家属同意包括围手术期 并发症并签子.13项内容有缺陷扣 2分；4项有缺项为单项合定项扣5分；三级查房1、住院医师对所管病员随时观察病,盾变化并及时处理,必要时请示上级,每天至少查房 2次,病 程记录前二天每天必须记录.2 .主治医师每天至少查房 1次,病程记录每周/、少于2次.3 .副主任以上医师每周至少查房 2次,病程记录每周/、少于1次.4、上级医师查房并及时签字,完善三级医师查房5、下级医师更改上级医师主要医嘱必须作出说明1-3.项米取直接询问病人 及直接抽查病历的检查 形式,对母缺一项扣2分；入院48小时无主治医师查房记录一2分4项上级医师查房未签字扣1分5项严重违反上级医加意见扣5分,未说明扣1分疑难病历讨论房地产,物业管1、有入院时的初