目标性监测感染病例登记表

1、江苏省目标性监测感染病例登记表科室调查日期_调查者：_床号住院号姓名性别:男女年龄岁入院日期：_年 _月 _日出院日期：_ _年_ _月_ 日疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）疾病诊断： 1_ 2_ 3_-上次入 ICU 的日期 _ ，由 _科转入；本次入 ICU 的日期 _ 由 _科转入转出 ICU 的日期 _年 _ 月 _转至科室 _ICU疾病诊断 1_ _ 2_3_导管使用情况：导管类型导管腔数部位插管拔管或转插管操作者置管地点是否感染日期出日期感染日期备 抗感染 单腔 颈内静脉 麻醉师 手术室 非抗感染 双腔 锁骨下静脉 ICU 医师 ICU选 PICC 三腔

2、 股静脉 外科医师 病房项 其他 其他 肘上静脉 内科医师 急诊室 肘下静脉 急诊医师 其他 ICU 护士 护士 其他导管 1导管 2呼吸机使用情况：导管类型拔管日期或转插管操作者置管地点受否感感染日插管日期出日期染期 经鼻插管 麻醉师 手术室 经口插管 ICU 医师 ICU 气管切开 外科医师 病房 内科医师 急诊室 急诊医师 其他 护士 护士 其他导尿管使用情况登记表导管类型拔管日期或停插管操作者是否感感染日插管日期置管地点期止观察日期染 普通 手术室护士 手术室 抗返流 ICU 医师 ICU 外科医师 病房 内科医师 急诊室 急诊医师 其他 护士 护士 其他易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、

3、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、肝硬化、肾病、营养不良、高龄75岁、昏迷、长期卧床、器官移植、新生儿、免疫功能低下、透析、其它其他侵袭性操作：泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、静脉高营养、输血、异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它其他感染部位：_感染日期 _ 年 _ 月 _ 日医院感染：是否感染部位： 感染时间： 感染部位病原学检验：是否检验方法：镜检、培养、血清学；标本名称：_ 送检日期： _年 _ 月 _ 日；病原学检验结果：阴、阳、无_ 送检日期： _ 年 _月 _日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：A02

4、A03 D03C31E03 C13B303B12 B14C25B42 L01 D01 C21E04B36 I01 B304D04A08标氨氨阿氨环头头头头厄头呋庆亚氧头复头孢妥哌病苄苄米曲丙孢孢孢孢他孢喃大胺氟孢方他啶布拉西西卡南沙替曲唑拉培吡妥霉培沙哌新霉 西本原林林星星坦松啉啶南肟因素南星酮诺素 林体/ 明/舒舒他名巴巴唑名坦坦巴称坦称感染部位病原学检验：是否检验方法：镜检、培养、血清学；标本名称：_ 送检日期：_年 _月 _日；病原学检验结果：阴、阳、无_ 送检日期：_年 _月 _日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：A02 A03 D03C31E03C13B303B12 B14 C25B42 L01 D01 C21E04 B36I01 B304D04A08标氨氨阿氨环头头头头厄头呋庆亚氧头复头孢妥哌病苄苄米曲丙孢孢孢孢他孢喃大胺氟孢方他啶布拉西西卡南沙替曲唑拉培吡妥霉培沙哌新霉 西本原林林星星坦松啉啶南肟因素南星酮诺素 林体/ 明/舒舒他名巴巴唑名坦