市特种作业人员体检表[001]_第1页
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文档简介

1、1 / 4重庆市特种作业人员体检表2 / 4姓 名性别年龄贴一寸 彩照处身份证号码从事工种本工种工 龄工作单位联系电话既往病史五官科眼裸眼 视力左：矫正视 力左：矫正度数：医师意见 （签 字） ：右：右：矫正度数：其他 眼病辨色力耳听力左：公尺耳疾右：公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病外科身长公分体重公斤皮肤医师意见 （签 字） ：四肢关节平趾足内科血压毫米水柱心率（次/分）医师意见 （签 字） :神经及精神肝脾胸部放射线检查医师签字：体检结论（注明是否能从事相应特种作业）负责医师签字：体检单位（盖章）：年 月日说明1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹 症、

2、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；2.电工、制冷作业人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；3.焊工作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；4.咼处作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；5.企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表5.0以上，无色弱，无听觉障碍。体检日期:年 月 日3 / 4重庆市特种作业人员考试考核申请表4 / 4姓 名性别年龄贴一寸彩照处身份证号文化程度工作单位联系电话申报工种本工

3、种工龄培训时间年 月日至年 月日，共计：学时个人简历违章违规责任事故记录培训考试情况内容课 时成绩授课教师安全技术理论安全实操技能诚信声明本人符合（）资格考试条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。申请人签名：培训机构意见：（印章）年 月日市培考中心意见：（印章）年 月日备注此表格一式2份，培训机构、市培考中心各一份存档。填报日期:年 月 日5 / 4重庆市特种作业操作证复审申请表填表日期： 年 月 日姓名文化程 度从事本工种 的时间贴一寸彩照处身份证号工种名称证书编 号发证日期复审日期工作单位联系电话近三年从事 特种作业的 情况1是否有违章操作造成严重后果的行为。（是口 否口2是否有2次以上违章行为。（是口 否口3是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是口 否口诚信声明本人符合（）资格复审条件，在表中填写的个人

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