实习一呼吸系统疾病病人的护理

1、教学内容（章、节）：第三章循环系统疾病病人的护理第十节病毒性心肌炎第十一节心肌病教具：心脏模型教学目的要求：1 1 熟悉病毒性心肌炎、扩张型心肌病表现及心肌病的分型及主要护理诊断和护理措 施2 2了解肥厚型心肌病临床表现及护理教学重点与难点：病毒性心肌炎、扩张型心肌病的表现及心肌病的分型及护理措施肥厚型心肌病临床表现教学主要内容时间教学方法第十节病毒性心肌炎概念病因和发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点【护理诊断】1 1 活动无耐力 与心肌受损、合并心律失常有关。2 2.潜在并发症 心力衰竭、心律失常。3 3 .体温过咼与心肌炎症有关。4 4.焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。

2、【护理措施】1 1.活动无耐力保健指导第十一节心肌病概念及分型一、扩张型心肌病1010505015154040讲解提问病因病理临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点二、肥厚型心肌病(简介)病因临床表现辅助检查治疗要点护理诊断1 1 活动无耐力 与心肌受损、合并心律失常有关。2 2.潜在并发症 心力衰竭、心律失常。3 3 .体温过咼与心肌炎症有关。4 4.焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。护理措施保健指导课后作业1.1. 说出病毒性心肌炎、扩张型心肌病的表现及心肌病的分型及主要护理诊断和护理 措施2.2. 复习讲过的内容第十七讲第十节 病毒性心肌炎病毒性心肌炎(myocarditismyo

3、carditis )是指各种病毒引起心肌局限的或弥漫性的炎 性病变。本病可见各年龄阶段，但童、青年多见。【病因和发病机制】病毒性心肌炎是由柯萨奇 A A、B,B, ECHOECHO 脊髓灰质炎，流感和 HIVHIV 病毒等引 起。约占心肌炎的半数，其中柯萨奇 B B 病毒是最常见病毒。病毒主要是通过直接侵 犯心肌及心肌内小血管以及由免疫机制等导致心肌损伤。【临床表现】 临床表现各异，主要取决于病变的广泛程度，轻者可无自觉症状，严重者可以猝死，或出现严重心律失常、心源性休克或（和）心力衰竭，导致急性期死亡1 1 .前驱症状：约半数患者于发病前 1 13 3 周有病毒感染的前驱症状，如发热，全身倦

4、怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。2.2.心脏受累：心悸、胸闷，心前区隐痛、呼吸困难、乏力、甚至Adams-Adams- StokesStokes综合征、心力衰竭、心源性休克。3.3. 体检：少数心脏扩大 ; ; 心率加快 （与体温不符 ） 或异常缓慢。心尖 S1S1 减弱、舒张期奔马律、收缩期吹风样杂音。 各种心律失常。或出现左心衰或右心衰体征或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体 征。【辅助检查】（1 1）胸部 X X 线检查：可见心影扩大或正常。（2 2）心电图检查：可见 ST-TST-T 改变，R R 波降低，病理性 Q Q 波和各种心律失常，特别是房室传导阻滞，

5、室性期前收缩等。（ 3 3）超声心动图检查：可示左心室壁弥漫性（或局限性）收缩幅度减低，还 可有左心室增大等。（ 4 4）实验室检查血沉加快及血清肌钙蛋白(T(T 或 I)I)、心肌酶 CK-MBCK-MB C C 反应蛋白增高需反复测定血清病毒中和抗体或补体结合抗体。发病后 3 3 周间的两次血清抗体滴定度增高四倍，外周血检出肠道病毒核酸，提示病毒感染。【诊断要点】1 1病史与体征2 2感染后 3 3 周内新出现心电图改变(1)(1)窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。(2)(2)多源成对室性期前收缩(3)ST(3)ST 段呈水平型或下斜型下移0 0. 01mV01mV3 3心肌

6、损伤的参考标准：血清肌钙蛋白(T(T 或 I)I)、心肌酶 CK-MBCK-MB 增高，M超、核素检查4.4. 病原学依据【治疗要点】1 1.急性期卧床休息 、注意营养3 3.营养心肌极化液、维生素 C C、辅酶AATPATP 果糖参脉注射液 lOOmllOOml 2 2 次日静脉滴注黄芪注射液 20ml20ml 加入 5 5% GSGS 250ml250ml 静滴3.3. 抗感染4 4对症治疗5 5糖皮质激素【护理诊断】1 1活动无耐力 与心肌受损、合并心律失常有关。2 2潜在并发症 心力衰竭、心律失常。3 3体温过高 与心肌炎症有关。4 4焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。【护理措施】

7、1 1活动无耐力(1 1)休息与活动：卧床休息：患者应安静卧床休息数周至 2 23 3 个月，直至 症状消失，血心肌酶谱、心电图及 X X 线检查均恢复正常后，方可逐渐增加活动量。 如有心脏扩大或心衰时，卧床休息应延长到半年以上。( 2 2) 开始活动的时间与活动的监测( 3 3)心理护理：告诉病人体力恢复需要一定的时间，不要急于求成，通过关 心病人减轻病人心理压力，使病人早日康复。【保健指导】1 1 指导病人及家属合理休息、适当锻炼、加强营养、定期随访。2 2 急性心肌炎病人出院后需继续休息，避免劳累，3 36 6 个月后可考虑恢复部分或全部轻体力工作或学习。3 3教会病人及家属测脉率、节律

8、，发现异常或有胸闷、心悸等不适及时复 诊。第十一节 心肌病心肌疾病是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏 病、肺源性心脏病和先天性心脏病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。一般 包括心肌炎、原发性心肌病（简称心肌病）、特异性（原因明确）心肌病。原发性 心肌病分为五型：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右 室心肌病和未定型心肌病，其中以扩张型心肌病的发病率高。一、扩张型心肌病扩张型心肌病（ dilateddilated cardiomyopathycardiomyopathy ， DCMDCM） 主要特征是一侧或双侧心 腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，产生充

9、血性心力衰竭，以往被称为充血性心肌 病。病理改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，有纤维瘢痕形 成，常伴有附壁血栓，瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学检查为非特异性心肌细胞 肥大、变性，特别是程度不等的纤维化等病变混合存在。本病临床上以心脏扩大、 心律失常、充血性心力衰竭为主要特点，病死率较高。【病因】尚不清楚，除特发性、家庭遗传性外感染与免疫：近年认为病毒感染是其重要原因，病毒对心肌的直接损伤，或 体液、细胞介导的免疫反应所致的心肌炎可导致和诱发扩张型心肌病营养与代谢障碍、中毒酒精中毒、抗肿瘤药【病理】肉眼：心室扩张、壁薄、瘢痕、附壁血栓光镜：心肌细胞肥大、变性、程度不等的纤维化混合

10、存在【临床表现】1 1起病缓慢，初期仅有心脏扩大2 2心力衰竭：气急，甚至端坐呼吸，浮肿和肝大等充血性心力衰竭的症状和 体征时，才被诊断。大多的病例可听到收缩期杂音和第三或第四心音奔马律。3 3栓塞 猝死：发生脑、肾、肺等部位栓塞4 4各种心律失常：反复发生，不易纠正。【辅助检查】(1)胸部 X X 线检查：可见心影明显增大(呈普大心)，心胸比 50%50%常有 肺淤血。( 2 2)心电图检查：主要表现有心室肥大改变，以及多种心律失常如心房颤 动，传导传导阻滞等。其他尚有 ST-TST-T 改变，低电压，R R 波减低，少数可见病理性 Q Q 波，多是心肌广泛纤维化的结果，但需与心肌梗死相鉴别

11、。( 3 3)超声心动图：心脏四腔均增大而以左侧增大为著，左心室流出道增宽， 室间隔、左心室后壁变薄，运动减弱，提示心肌收缩力下降。二尖瓣本身无变化， 但前叶舒张期活动振幅降低，瓣口开放极小，呈钻石样双峰图形。4 4)其他 心导管检查和心血管造影、心内膜心肌活检【诊断要点】临床表现超声心动图排除其他病因明确的器质性心脏 病：急性心肌炎、风心、冠心、先心等【治疗要点】治疗原则 : : 改善心功能、提高生活质量、预防栓塞(1)(1) 一般治疗：休息、避免劳累、烟戒酒、避免妊娠。控制钠盐及水的摄 量。避免感染(2)(2) 心力衰竭的治疗(3)(3)ACEIACEI 及B受体阻滞剂：美多心安、卡维地络

12、等，阻断交感神经、儿茶酚胺对心肌的作用，降低心肌耗氧量，降低致残率、住院率，提高运动耐量。应在心 衰情况稳定后，从小剂量逐渐加量(4)(4)抗凝剂(5)(5)心律失常的治疗(6)(6) 介入及手术治疗1心室起搏治疗：近年，起搏器广泛应用，扩张型心肌病的病人也可安装双 腔或三腔起搏器，作为晚期心衰的一种辅助治疗2心脏移植：在等待期可行左心机械辅助循环，改善心脏功能目前已做为晚期心衰药物治疗效果不好的辅助措施二、肥厚型心肌病肥厚型心肌病( hypertrophichypertrophic cardiomyopathycardiomyopathy ， HCMHCM) 是以心肌非对称性肥 厚、心室腔变

13、小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本特征的 心肌病。根据左心室流出道有无梗阻，又可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性病例主动脉瓣下部室间隔肥厚明显，过去称为特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄(idiopathicidiopathic hypertrophichypertrophic subaorticsubaortic steste nono sissis ， IHSSIHSS)。本病常为青年猝死的原因。【病因】尚未完全清楚。本病常有明显家族史(约占 1/31/3 )，目前认为是常染色体显 性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因( sarcomericsarcomeric contrac

14、tilecontractile proteinprotein genesgenes )突变 是主要的致病因素。 还有人认为儿茶酚胺代谢异常、 高血压、 高强度运动等均可作 为本病发病的促进因子。【临床表现】起病缓慢，大多在 3030 岁以前发病。部分患者可无自觉症状，因猝死或在体检 中才被发现。1 1症状（1 1）呼吸困难：多数患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，系左心室舒张功 能障碍所致的肺淤血引起；（2 2）心前区疼痛：类似心绞痛，多出现于劳累后，与肥厚的心肌需氧量增加 而冠状动脉供血相对不足有关。（3 3）乏力、头昏、晕厥：伴有左室流出道梗阻的患者可在起立或运动时出现 眩晕，甚至神志丧失等

15、。（4 4）心力衰竭：晚期出现。2 2体征 有心脏轻度增大，心尖搏动向左下移位，可听到第四心音，心尖部 常听到收缩期杂音；左室流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3 34 4 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；胸骨左缘第 3 34 4 肋间所闻及的流出道狭窄所致的收缩期 杂音，与主动脉瓣膜器质性狭窄所产生的杂音不同。凡能影响心肌收缩力，改变左 心室容量及射血速度的因素，均可使杂音的响度有明显变化，如使用B受体阻滞剂使心肌收缩力下降或取下蹲位使左心室容量增加，均可使杂音减轻；相反，如含 服硝酸甘油片左心室容量减少或体力运动增加心肌收缩力，均可使杂音增强。【辅助检查】（1 1） 胸部 X X 线检查：心影增大多不明显，如有心衰则心影明显增大。（2 2） 心电图：最常见的表现为左心室肥大，ST-TST-T 改变，常有以 V3V3 V4V4 为中 心的巨大倒置