口腔种植病历草

1、卡号：病历号：XXXE 院口腔种植病历姓名： 性别：由生年月： 职业：工作单位：家庭住址：电话： 邮箱：第二联系人姓名： 电话：（以上由患者填写） 首诊医生： 首诊日期：种植部位：手术医生： 手术日期：诊疗经过索引希望改善义齿的咀嚼效果口血液疾病 肾上腺皮质功能口骨质疏松口肝病 夜磨牙放化疗史 抗骨质疏松药签字：深覆盖修复的主要原因希望把义齿做成固定的希望改善发音效果全身状况心血管：口心脏病内分泌： 口甲状腺功能异常骨病：口炎症传染病：结核习惯：吸烟病史：口手术史用药史：口抗凝药其 他：口无专科检查：口腔卫生：口良咬合分析：正常牙合希望改善美观效果口不愿磨削天然牙口血压口糖尿病口肿瘤或囊肿 A

2、IDS饮酒 药物过敏史口激素 有中深覆牙合反牙合开牙合对刃牙合开口度：口正常口过小牙 体：幽齿_ 根尖炎_ 残根口阻生牙 牙折其他牙 周：口牙龈炎牙周炎（一）松动牙：1度 II度田度笑线：口低位口中位口高位颍下颌关节：口疼痛口弹响其他牙缺失的部位及时间： 牙缺失的原因：先天缺失口幽病 外伤 口牙周病月中瘤或囊月中曾修复的种类：可摘局部义齿固定义齿 口全口义齿口未修复拟种植部位：种植区情况：术前牙周治疗：是口否X线检查：口牙片口曲断UCT骨密度：口良好口一般口疏松牙 位间隙河里附着者艮邻牙牙根垂直近远中高度宽度厚度良好不足缺失直立偏向术区远离术区手术模板：口有口无治疗计划：医生签名 日期种植I期

3、手术种植方式：口即刻早期 周（月、日） 延期周（月、年）切口 方式：口微创 UH形 口角形 口梯形口一字形口其它牙槽崎黏膜厚度：mm牙槽骨质地分类：口1类附加手术：口位点保留口骨挤压口内提升其它 II 类 !类 GBR口环状植骨口外提升口 IV类口骨劈开 Onlay口软组织移植 Ankylos Bicon种植体系统: Straumann Camlog Noble牙位种植系统种植体型号(mm)植入扭力 (Ncm-1)种植体稳 定系数 (ISQ)覆盖螺丝或 愈合基台附加手术是否即刻 修复 OsstemDDentiumDBLB ABT DDENTIS ASTRA DWEGO DThommen 其它手

4、术照像：口无口有术后用药：口抗生素漱口药无术后拍片：口牙 片 口曲断 UCT手术医师： 助手手术日期：开始时间：年 月 日 时分结束时间：年月 曰时分手术记录：种植I期术后就诊记录就诊日期：主 诉： 检 查： 处 理： 种植n期手术就诊日期 时间： 年 月 日 时 分种植体愈合时间：种植体覆盖情况：口埋伏口部分暴露 完全暴露附着龈情况：术前拍片：口牙片口曲面断层UCT牙位切口方式愈合基台类型照 像：无口有术后用药：口无口漱口水口抗生素手术医师: n期术后就诊记录就诊日期：主 诉：检 查：处 理：修复治疗印模临时义齿：口无 口有：类型;佩戴时间（周、月）修复义齿设计：口单冠 口联冠种植体固定桥覆

5、盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）修复材料：金属 烤瓷 全瓷 其它取模照像：口无口有比色：医 师：取模日期：年 月 日戴牙种植基台位置:长轴偏向：口合适其它 基台旋入扭力： （Ncr-1） 敲击位置偏向：口适中其它义齿就位情况： 义齿稳定性： 义齿边缘密合性： 义齿固位方式：口粘结固位 口螺丝固位固位效果： 义齿悬臂情况：口近中 远中 口无修复后照像：口无口有修复后拍片：口无口有模型照像：口无口有牙位黏膜厚度（mm龈乳头附着龈基台类型（H、G/H 、角度）基台 边缘基台 磨除咬合医师戴牙日期修复后并发症复诊时间：年 M 曰时分修复后时间：（月/年）并发症类型：口种植体（松动、折断）

6、基台松动口基台固定螺丝（松动、折断）修复体螺丝（松动、折断）修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）修复体松脱牙周红肿、溢脓口种植体周围炎其他拍片：口牙片口曲面断层UCT照像：口无口有并发症原因分析：处理方法：医师：复诊（第一次）复诊时间：修复后时间：检查项目：1 .植体有无松动：口 不松动 松动2 .牙周指标种植牙邻牙牙位i .菌斑指数（PLIii .探诊深度（P。/mmiii.出血指数（BI）3 .种植牙与邻牙邻接情况：良好 口食物嵌塞： 4 .咬合情况：i .检查方法ii.早接触iii.咬合干扰iv .烤瓷冠崩瓷口咬合纸法 T-scan咬合力仪口有口无有口无口有口无5 .软组织美学：口牙龈颜色异常口

7、牙龈质地异常牙位iii.牙间乳头Jemt评分iv .牙龈附着水平MDMPL基准线/mmDP基准线/mmFG基准线/mm01234012346.患者评价:i .咀嚼能咬硬物口 一般软食不能咬物原因：ii .舒适度舒适口 一般不舒适原因：iii.美观度美观口 一般不美观原因：iv .满意度很满意满意口 一般不满意原因：非常不满意7.拍片：口牙片口曲面断层UCT8.照像：口无 口有医师：种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿 接受种植修复方式。2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个治疗程序。3、医生已向我详细介绍了整个治

8、疗过程所需时间及费用，我同意支付所需全部费用，种植 收费主要分为两期付费。4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并 发症：如：月中胀、疼痛、局部（须部、下唇、颊、舌、以及取骨区）一时性或永久性麻木、 局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。5、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时不开车，术后一周内不做剧烈运动。6、当种植体在骨内愈合不良时，医生可以根据情况决定取出种植体、重新补种或采取其他 必要的治疗措施。7、我同意医生为我制定治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实 际需要而改变种植计划

9、。8、我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿承担一切后 果。9、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确的 刷牙方法，定期进行口腔保健。10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。11、我保证定期复查（修复完成后半年一次），并采用医生建议的种植修复体周围清洁方 12、医生已告诉我无法保证种植体永久稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不 同阶段会有牙龈退缩、种植体周围炎及种植体脱落失败等情况发生的可能性，属种植修复 治疗后可能发生的并发症。13、医生已告诉我常规种植病例（自身牙槽骨状况良好，非植骨病例）并

10、按照治疗要求进 行复查的患者，若种植体植入 年内（植体）出现松动脱落，则可免费进行再次种植治 疗。14、医生已告诉我（自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例），种植体在 年 内出现松动脱落，则免费进行再次种植治疗。15、医生已告诉我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症，需两次进行植骨手术时， 手术费免收，材料费另行加收。若不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。16、医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。包括：非种植区域的拔牙术；牙体牙髓专业 治疗；牙周专业治疗；非种植修复治疗；正防外科治疗。18、医生已告知我种植修复的上

11、部结构包括冠、桥、总义齿的（上部结构）免费保修期为年。以后的修理、更换配件等均需按规定付费。19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费， 只有少部分费用可以使用山东省医保及 xx市 医保且不纳入统筹。20、治疗设计、治疗计划及治疗过程中可能涉及的主要费用：上述治疗方案及所需费用，医生已向我解释清楚，我同意并接受以上治疗设计、治疗计划及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗计划及费用也可能因 病情的变化而变化。医生签名：时间：年 月 日时分患者签名： 年 月 日 时 分医用高值耗材使用知情同意书病人姓名 性别 年龄 岁，于 年 月 日，在我院种植中心诊疗，诊断为 。因种植修 复治疗的需要，拟使用医用高值耗材名称：该医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。产品生产厂家销售厂家勾选项Straumnn（例）王Mi InstituteStraumann AG山东瑞康德一医疗器械有限公司登腾（例）韩国 Dentium Co.Ltd山东瑞康德一医疗器械有限公司Bio-oss（例）王西士 Geistlich山东瑞康德一