锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的并发症分析

1、    锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的并发症分析俞华威，齐新文，王兆杰，邝立鹏，陈军平，安荣泽遵义医学院第五附属(珠海)医院骨科，广东 珠海 519100 摘 要 目的:探讨锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的并发症发生原因及处理方法。方法:自2006年9月2009年2月,我们对采用AO/AISF锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折26例病例的并发症进行总结分析。结果:经过316个月的随访,分析14例出现了不同程度的并发症,主要有患肩疼痛,患肩活动时有响声,脱钩及螺钉拔出,患肩活动障碍及锁骨近端应力骨折等。脱钩与骨折患者再次手术,骨

2、折和韧带愈合后取出内固定后11例患者经过功能锻炼等方式并发症消失,1例患肩疼痛和1例活动时响声没有缓减,1例肩关节活动外展仅60°。肩关节功能按照Herscovici标准：优 14例，良7例，可5例。结论:锁骨钩钢板是目前治疗肩锁关节周围创伤的主流术式,但是要想达到良好的疗效,减少并发症的发生,医生需要严格掌握手术内固定适应证及科学正规使用钢板,并指导和监督患者的手术后康复训练,以及与患者及家属进行充分的手术前后交流和解释。 关键词 肩锁关节脱位;锁骨远端骨折;锁骨钩钢板;并发症课题基金：珠海市医学重点建设专科资助，珠卫2008(80)通讯作者：齐新文 自1983年Schmittin

3、ger开始使用锁骨钩治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折以来1,该方法得到广泛的应用和发展,现在已经成为肩锁关节周围创伤的主流术式,大量文献都集中报道其优良的疗效,但对于该手术方式的并发症关注较少。我们对2006年9月2008年4月治疗的26例手术患者随访,对于患肩疼痛,患肩活动时有响声,脱钩及螺钉拔出,患肩活动障碍及锁骨近端应力骨折等并发症的14例患者进行分析总结,现报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料：本组26例,男19例,女7例,年龄1870(平均425岁)。其中右侧伤21例,左侧伤5例。受伤原因：摔伤11例,交通伤13例,压砸伤2例。受伤时间距手术时间28 d，平均45 d。其中肩锁关

4、节脱位Tossy型5例,型9例;锁骨远端骨折Craige 分型型8例,型4例。患者均应用AO/AISF锁骨钩钢板进行手术复位固定。 12 方法:采用全身麻醉或者臂丛、臂丛加颈丛麻醉,平仰卧体位,患肩叠高20300 cm,沿肩锁关节后方至喙突方向横弧形切口,长度约69 cm。逐层切开皮肤、皮下、部分斜方肌及三角肌，止血进入。对于锁骨远端骨折的患者，显露骨折端，清理断端后复位骨折，对于型病例我们采用复位后先用可吸收线捆扎固定2，检查喙锁韧带的情况，若锥状韧带断裂，则彻底清创而不修复。钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙，将锁骨钩插入肩峰后下角，钢板置于锁骨上，复位将钢板贴服锁骨中段时若压力太大或者在肩峰

5、下外可以触及钩尖，给予弯曲塑性或者截短钩尖至合适，骨折近端或者远端安置螺钉34枚3。对于Tossy型、型脱位患者，显露锁骨远端和肩锁关节，清理关节内已经破碎的软骨盘、血肿及碎骨片，尽量不加重肩锁韧带的损伤，仔细检查肩锁、喙锁韧带损伤程度，基本确定修复方案。将AO/AISF锁骨钩钢板钩尖紧贴肩峰内下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。同法调整至张力、压力适当，复位良好后在锁骨远端及中段安置34枚螺钉固定。术中摄C臂双侧对比证实复位及固定效果优良。对于肩锁关节脱位患者我们常规进行肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带、切开三角肌、斜方肌的修复，对于肩锁韧带的修复我们采用喙肩韧带转位移植修补术，在锁骨上钻孔韧带穿入可吸

6、收线缝合固定。冲洗创口，严密止血，逐层缝合，不放置引流，无菌纱布包扎回房。手术后3周内三角巾悬吊，第2周开始进行被动功能锻炼，3周后开始正常活动及加强肩关节的锻炼，手术后1个月、3个月、6个月、12个月定期门诊复诊X线检查，肩锁关节脱位6月内取出钩钢板，骨折愈合后一般1年以上取出内固定4。 2 结果本组26例均得到随访，时间316个月，平均9个月。肩关节功能按Herscovici标准进行评定，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级;良：轻度疼痛，日常工作稍有影响，肩关节活动稍受限，外展肌力4级;可：肩部中度疼痛，日常工作较多影响，外展45°90°，外展肌力3级

7、;差：严重疼，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组：优 14例，良7例，可5例。其中1例发生肩峰下撞击，在钢板取出后，症状消失，肩关节活动正常。本组14例出现了不同程度的并发症,主要有患肩疼痛,患肩活动时有响声,脱钩及螺钉拔出,患肩活动障碍及锁骨近端应力骨折等。脱钩与骨折患者再次手术,骨折和韧带愈合后取出内固定后11例患者经过功能锻炼等方式并发症消失,1例患肩疼痛和1例活动时响声没有缓减,1例肩关节活动外展仅60°。 3 讨论 31 肩锁关节解剖及生物力学分析：细长锁骨干架于胸骨柄与肩峰之间，呈“S”形，位置表浅，易受外伤而导致骨折。体部呈圆柱状，远端似长方形扁平状

8、。锁骨体部与肩峰端交界处最为狭窄。肩峰呈扁平状，底面光整。肩锁关节面呈外上斜向内下的50°倾斜面，5°8°生理活动度，其稳定性由三角肌喙锁韧带提供上抬阻力，加厚的肩锁韧带提供90%的前后移位阻力，斜方肌及胸锁乳突肌提供抗重力阻力。钩钢板通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩，有效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转3个方向的移动，为喙锁韧带、肩锁韧带或锁骨外侧骨折的愈合创造稳定的力学环境5。它允许钢板的钩在肩峰下做轻微的滑动，既有利于关节周围的关节囊及韧带在微动的内环境下修复，维持关节稳定的同时又能保留关节的功能，有助于早期的功能恢复。所以尽管锁骨钩钢板非常符合肩锁

9、关节的解剖结构、生物学特点，用于治疗锁骨远端创伤有优势，但还有待于在临床中进一步探讨和研究。 32 锁骨钩钢板相关并发症的原因 321 肩痛、弹响、异物感是锁骨钩钢板内固定最常见并发症，本组12例患者在术后出现肩峰部疼痛、以活动时明显，尤其是做外展或上举动作时,或有弹响、异物感。原因分析有以下几点：钢板远端的钩形部分过长刺激皮肤引起疼痛;肩关节、肩锁关节及胸锁关节都是联合关节，肩关节外展时会发生尖钩和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛;患者存在个体及解剖差异以及术中钢板塑形不够，因杠杆作用造成肩峰下的钢板钩尖对肩峰向上的压力过大而引起或锁骨远端下压与骨膜间压力过大，局部摩擦形成介质堆积，产生异物感及疼痛

10、感，杠杆作用力越大术后肩峰部出现疼痛概率越大;钢板尖端钩部占据了肩峰下空间，增加了“第二肩关节腔”的压力;术中锁骨远端显露不清，误以为骨折断端为肩锁关节，尖钩误插入肩锁关节或尖钩自断端插人，钢板钩太偏前造成肩峰下撞击;肩锁关节内软骨盘残留、碎骨片导致创伤性关节炎;患者合并肩周软组织损伤较重或年龄偏大，未能进行有效的功能锻炼导致肩周炎发生;内固定不够坚强，过分依赖外固定，不能早日进行关节功能锻炼。 322 锁骨钩钢板近端撬出及钢板远端断裂：本组有1例患者术后8周复查X线示钢板近端螺钉滑出，1例术后5个月复查X线示钢板远端断裂。原因可能为：锁骨钩钢板的固定使锁骨、肩峰、钢板形成一个整体，限制了肩锁

11、关节的微动，肩关节外展上举增强了近端螺钉处的应力。在内固定骨界面杠杆系统中存在钢板近端与骨界面组成的杠杆一端和钢板远端与锁骨远端界面组成的杠杆支撑点两大应力集中点，选用近端三孔钢板固定，由于杠杆近端作用的力臂短，近端螺钉承受的提拉力过大。锁骨钩钢板安放位置及塑形欠佳，使内侧螺钉成为高应力区，螺钉周围骨质逐渐吸收进而使钢板螺钉松动上翘。 323 肩峰下骨溶解：肩峰后缘多发生，严重可导致肩峰骨折6。本组发生1例，为体力劳动者，无症状，有长期高强度活动史，X线表现为钩部周围可见光滑的低密度影，肩锁关节间隙增宽。原因可能为在前后方向上，因锁骨钩钢板无法完全控制肩锁关节的活动，钩部微动的后方阻力依靠肩峰

12、底面的拱形隆起后缘提供，肩峰后缘在点应力的切割下，长期磨损吸收。如果再有高强度、高频率的屈伸活动，则会加重这一破坏过程。 324 脱钩与前半脱位：本组1例病例术后第2天出现钢板及锁骨远端突出于皮下，X线片示钢板钩端滑出，立即二次手术，3个月随访，Herscovici评定肩关节功能为优。其原因为术中分离骨膜及肩峰下软组织不够充分，钢板尖钩插入过短未充分塑形，术后患肩内旋过度。另1例患者术后肩部疼痛剧烈伴肩关节功能障碍，X线片示肩锁关节矫枉过正，关节间隙狭窄。行内固定取出，发现肩锁关节前半脱位。原因为锁骨钩固定肩锁关节前后移位不能控制，肩峰后方的拱形隆起限制了尖钩后方位移空间，而其前方只有软组织阻

13、挡7。基于以上的原因分析，我们以为应制定以下几方面的对策：分散局部应力，钢板钩部及体部应充分塑形使之与肩峰后下骨面及锁骨上骨面匹配;增大钩骨接触面积，术中外展、上举、旋转肩关节选择尖钩与肩锋下骨面最佳接触点。尖钩充分置入，术中彻底游离肩峰下软组织及骨膜。保护维持肩锁关节稳定的动力稳定组织，尽可能少剥离锁骨远端的三角肌及斜方肌止点;尽量选择45孔为宜的多孔钩状钢板固定;指导患者适量合理有效的俞华威，齐新文，王兆杰，邝立鹏，陈军平，安荣泽遵义医学院第五附属(珠海)医院骨科，广东 珠海 519100 摘 要 目的:探讨锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的并发症发生原因及处理方法。方法:自200

14、6年9月2009年2月,我们对采用AO/AISF锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折26例病例的并发症进行总结分析。结果:经过316个月的随访,分析14例出现了不同程度的并发症,主要有患肩疼痛,患肩活动时有响声,脱钩及螺钉拔出,患肩活动障碍及锁骨近端应力骨折等。脱钩与骨折患者再次手术,骨折和韧带愈合后取出内固定后11例患者经过功能锻炼等方式并发症消失,1例患肩疼痛和1例活动时响声没有缓减,1例肩关节活动外展仅60°。肩关节功能按照Herscovici标准：优 14例，良7例，可5例。结论:锁骨钩钢板是目前治疗肩锁关节周围创伤的主流术式,但是要想达到良好的疗效,减少并发症的发生,医

15、生需要严格掌握手术内固定适应证及科学正规使用钢板,并指导和监督患者的手术后康复训练,以及与患者及家属进行充分的手术前后交流和解释。 关键词 肩锁关节脱位;锁骨远端骨折;锁骨钩钢板;并发症课题基金：珠海市医学重点建设专科资助，珠卫2008(80)通讯作者：齐新文 自1983年Schmittinger开始使用锁骨钩治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折以来1,该方法得到广泛的应用和发展,现在已经成为肩锁关节周围创伤的主流术式,大量文献都集中报道其优良的疗效,但对于该手术方式的并发症关注较少。我们对2006年9月2008年4月治疗的26例手术患者随访,对于患肩疼痛,患肩活动时有响声,脱钩及螺钉拔出,患肩活动

16、障碍及锁骨近端应力骨折等并发症的14例患者进行分析总结,现报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料：本组26例,男19例,女7例,年龄1870(平均425岁)。其中右侧伤21例,左侧伤5例。受伤原因：摔伤11例,交通伤13例,压砸伤2例。受伤时间距手术时间28 d，平均45 d。其中肩锁关节脱位Tossy型5例,型9例;锁骨远端骨折Craige 分型型8例,型4例。患者均应用AO/AISF锁骨钩钢板进行手术复位固定。 12 方法:采用全身麻醉或者臂丛、臂丛加颈丛麻醉,平仰卧体位,患肩叠高20300 cm,沿肩锁关节后方至喙突方向横弧形切口,长度约69 cm。逐层切开皮肤、皮下、部分斜方肌及三

17、角肌，止血进入。对于锁骨远端骨折的患者，显露骨折端，清理断端后复位骨折，对于型病例我们采用复位后先用可吸收线捆扎固定2，检查喙锁韧带的情况，若锥状韧带断裂，则彻底清创而不修复。钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙，将锁骨钩插入肩峰后下角，钢板置于锁骨上，复位将钢板贴服锁骨中段时若压力太大或者在肩峰下外可以触及钩尖，给予弯曲塑性或者截短钩尖至合适，骨折近端或者远端安置螺钉34枚3。对于Tossy型、型脱位患者，显露锁骨远端和肩锁关节，清理关节内已经破碎的软骨盘、血肿及碎骨片，尽量不加重肩锁韧带的损伤，仔细检查肩锁、喙锁韧带损伤程度，基本确定修复方案。将AO/AISF锁骨钩钢板钩尖紧贴肩峰内下缘插入肩锁

18、关节后方的肩峰下。同法调整至张力、压力适当，复位良好后在锁骨远端及中段安置34枚螺钉固定。术中摄C臂双侧对比证实复位及固定效果优良。对于肩锁关节脱位患者我们常规进行肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带、切开三角肌、斜方肌的修复，对于肩锁韧带的修复我们采用喙肩韧带转位移植修补术，在锁骨上钻孔韧带穿入可吸收线缝合固定。冲洗创口，严密止血，逐层缝合，不放置引流，无菌纱布包扎回房。手术后3周内三角巾悬吊，第2周开始进行被动功能锻炼，3周后开始正常活动及加强肩关节的锻炼，手术后1个月、3个月、6个月、12个月定期门诊复诊X线检查，肩锁关节脱位6月内取出钩钢板，骨折愈合后一般1年以上取出内固定4。 2 结果本组26

19、例均得到随访，时间316个月，平均9个月。肩关节功能按Herscovici标准进行评定，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级;良：轻度疼痛，日常工作稍有影响，肩关节活动稍受限，外展肌力4级;可：肩部中度疼痛，日常工作较多影响，外展45°90°，外展肌力3级;差：严重疼，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组：优 14例，良7例，可5例。其中1例发生肩峰下撞击，在钢板取出后，症状消失，肩关节活动正常。本组14例出现了不同程度的并发症,主要有患肩疼痛,患肩活动时有响声,脱钩及螺钉拔出,患肩活动障碍及锁骨近端应力骨折等。脱钩与骨折患者再次手术,骨折

20、和韧带愈合后取出内固定后11例患者经过功能锻炼等方式并发症消失,1例患肩疼痛和1例活动时响声没有缓减,1例肩关节活动外展仅60°。 3 讨论 31 肩锁关节解剖及生物力学分析：细长锁骨干架于胸骨柄与肩峰之间，呈“S”形，位置表浅，易受外伤而导致骨折。体部呈圆柱状，远端似长方形扁平状。锁骨体部与肩峰端交界处最为狭窄。肩峰呈扁平状，底面光整。肩锁关节面呈外上斜向内下的50°倾斜面，5°8°生理活动度，其稳定性由三角肌喙锁韧带提供上抬阻力，加厚的肩锁韧带提供90%的前后移位阻力，斜方肌及胸锁乳突肌提供抗重力阻力。钩钢板通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩，有

21、效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转3个方向的移动，为喙锁韧带、肩锁韧带或锁骨外侧骨折的愈合创造稳定的力学环境5。它允许钢板的钩在肩峰下做轻微的滑动，既有利于关节周围的关节囊及韧带在微动的内环境下修复，维持关节稳定的同时又能保留关节的功能，有助于早期的功能恢复。所以尽管锁骨钩钢板非常符合肩锁关节的解剖结构、生物学特点，用于治疗锁骨远端创伤有优势，但还有待于在临床中进一步探讨和研究。 32 锁骨钩钢板相关并发症的原因 321 肩痛、弹响、异物感是锁骨钩钢板内固定最常见并发症，本组12例患者在术后出现肩峰部疼痛、以活动时明显，尤其是做外展或上举动作时,或有弹响、异物感。原因分析有以下几点：钢板远端

22、的钩形部分过长刺激皮肤引起疼痛;肩关节、肩锁关节及胸锁关节都是联合关节，肩关节外展时会发生尖钩和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛;患者存在个体及解剖差异以及术中钢板塑形不够，因杠杆作用造成肩峰下的钢板钩尖对肩峰向上的压力过大而引起或锁骨远端下压与骨膜间压力过大，局部摩擦形成介质堆积，产生异物感及疼痛感，杠杆作用力越大术后肩峰部出现疼痛概率越大;钢板尖端钩部占据了肩峰下空间，增加了“第二肩关节腔”的压力;术中锁骨远端显露不清，误以为骨折断端为肩锁关节，尖钩误插入肩锁关节或尖钩自断端插人，钢板钩太偏前造成肩峰下撞击;肩锁关节内软骨盘残留、碎骨片导致创伤性关节炎;患者合并肩周软组织损伤较重或年龄偏大，未能进

23、行有效的功能锻炼导致肩周炎发生;内固定不够坚强，过分依赖外固定，不能早日进行关节功能锻炼。 322 锁骨钩钢板近端撬出及钢板远端断裂：本组有1例患者术后8周复查X线示钢板近端螺钉滑出，1例术后5个月复查X线示钢板远端断裂。原因可能为：锁骨钩钢板的固定使锁骨、肩峰、钢板形成一个整体，限制了肩锁关节的微动，肩关节外展上举增强了近端螺钉处的应力。在内固定骨界面杠杆系统中存在钢板近端与骨界面组成的杠杆一端和钢板远端与锁骨远端界面组成的杠杆支撑点两大应力集中点，选用近端三孔钢板固定，由于杠杆近端作用的力臂短，近端螺钉承受的提拉力过大。锁骨钩钢板安放位置及塑形欠佳，使内侧螺钉成为高应力区，螺钉周围骨质逐渐

24、吸收进而使钢板螺钉松动上翘。 323 肩峰下骨溶解：肩峰后缘多发生，严重可导致肩峰骨折6。本组发生1例，为体力劳动者，无症状，有长期高强度活动史，X线表现为钩部周围可见光滑的低密度影，肩锁关节间隙增宽。原因可能为在前后方向上，因锁骨钩钢板无法完全控制肩锁关节的活动，钩部微动的后方阻力依靠肩峰底面的拱形隆起后缘提供，肩峰后缘在点应力的切割下，长期磨损吸收。如果再有高强度、高频率的屈伸活动，则会加重这一破坏过程。 324 脱钩与前半脱位：本组1例病例术后第2天出现钢板及锁骨远端突出于皮下，X线片示钢板钩端滑出，立即二次手术，3个月随访，Herscovici评定肩关节功能为优。其原因为术中分离骨膜及

25、肩峰下软组织不够充分，钢板尖钩插入过短未充分塑形，术后患肩内旋过度。另1例患者术后肩部疼痛剧烈伴肩关节功能障碍，X线片示肩锁关节矫枉过正，关节间隙狭窄。行内固定取出，发现肩锁关节前半脱位。原因为锁骨钩固定肩锁关节前后移位不能控制，肩峰后方的拱形隆起限制了尖钩后方位移空间，而其前方只有软组织阻挡7。基于以上的原因分析，我们以为应制定以下几方面的对策：分散局部应力，钢板钩部及体部应充分塑形使之与肩峰后下骨面及锁骨上骨面匹配;增大钩骨接触面积，术中外展、上举、旋转肩关节选择尖钩与肩锋下骨面最佳接触点。尖钩充分置入，术中彻底游离肩峰下软组织及骨膜。保护维持肩锁关节稳定的动力稳定组织，尽可能少剥离锁骨远

26、端的三角肌及斜方肌止点;尽量选择45孔为宜的多孔钩状钢板固定;指导患者适量合理有效的进行功能锻炼，加强随访及摄片。尽早去除内固定，韧带瘢痕愈合及锁骨骨性愈合良好，肩关节运动完全恢复时即可。锁骨远端骨折3个月即达骨性愈合，喙锁韧带4个月愈合并达到一定强度。虽然锁骨钩钢板固定锁骨远端骨折及肩锁关节脱位具有手术时间短，操作简单，创伤小、出血少，固定坚强可靠，可早期功能锻炼的优点，是一种很好的内固定方式，但是锁骨钩钢板固定锁骨远端骨折及肩锁关节脱位存在的并发症也不能忽视，用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位(Tossy m型)和锁骨远端骨折(Craige 分型V)必须注意准确复位、充分预弯和正确安放锁骨钩钢板

27、，必要时可行X线透照。这样可以减少术后并发症的发生。 4 参考文献1 邱新德，陈海南，秦建忠,等锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位并发症原因分析与对策J实用骨科杂志，2010,16(4)：2852 张成亮，盛威忠，陶铁成，等锁骨钩钢板并发症分析J.实用骨科杂志2009，15(2)：1213 谢志坚，杨星华，熊晓东,等锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折63例J创伤外科杂志，2010,12(3)：2284 王 磊，王 新，周路纲，等锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折术后并发症的探讨J创伤外科杂志，2010,12(4)：3655 Kashii M,Inui H,Yamamoto KSurgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicularl hook plateJ.Clin Orthop Relate Res,2006,447(2):1586 Herscovici DJR,Fiennes AG,Allgower M,et al The floating shoulder:ipsilateral clavicle and scapular neck fracturesJ.J Bone Joint Surg