窒息复苏(20131111)

1、新生儿窒息与复苏贵医附院妇产科 曾晓玲Neonatal asphyxia and resuscitation定定 义义w新生儿窒息是指新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致的低氧血症、混合性酸中毒。病病 因因w产前因素产前因素 孕妇方面、胎儿及新生儿方面 w产时因素产时因素 难产、胎盘因素 、脐带因素 w产后因素产后因素 新生儿某些病理状态引起呼吸中枢功能新生儿某些病理状态引起呼吸中枢功能障碍或肺通换气障碍障碍或肺通换气障碍 病理生理病理生理w呼吸改变 原发性呼吸暂停 (primary apnea) 继发性呼吸暂停 (secondary apnea)w各脏器缺血缺氧改变w血液生化和代谢改变临床

2、表现临床表现w胎儿宫内窘迫 缺氧早期出现胎动增加，胎心增快160次/分，晚期出现胎动减弱或消失，胎心减慢100次分w新生儿窒息采用Apgar评分法来判定新生儿窒息的严重程度:生后1min内Apgar评分 03分为重度窒息， 47分为轻度窒息， 810分为基本正常 窒息新生儿的表现窒息新生儿的表现l紫绀l心动过缓l低血压l呼吸抑制l肌张力低下新生儿新生儿Apgar评分标准评分标准 体征评分标准总分0121min5min皮肤颜色紫绀或苍白躯干红，四肢紫绀全身红心率（次心率（次/min/min） 无无100 100 100 100 呼吸呼吸 无无弱弱响响肌张力肌张力 松弛松弛四肢稍屈四肢稍屈曲曲四肢

3、活动佳四肢活动佳喉反射喉反射 无无有些活动有些活动 反应好反应好 窒息后并发症窒息后并发症w中枢神经系统w循环系统w呼吸系统w泌尿系统w消化系统w机体代谢方面预预 后后w新生儿窒息的预后新生儿窒息的预后与窒息的严重程度和复苏是否及与窒息的严重程度和复苏是否及时、恰当有关时、恰当有关 w窒息的预后应根据以下因素判断：窒息的预后应根据以下因素判断： ApgarApgar评分评分3 3分分 超过超过5min5min 脐血脐血pH7pH7 出现出现2 2个以上脏器的功能损害个以上脏器的功能损害 出现中枢神经系统的症状，如兴奋抑制性改变。出现中枢神经系统的症状，如兴奋抑制性改变。 如有以上如有以上2 2

4、条，即预后较差，影响围生期生存和出现智残。条，即预后较差，影响围生期生存和出现智残。 治治 疗疗w复苏准备复苏准备w复苏基本程序复苏基本程序 评估三体征：呼吸、心率、肤色！评估三体征：呼吸、心率、肤色！w复苏步骤：原则复苏步骤：原则 ABCDE 4个步骤个步骤 评估、决策、措施图评估、决策、措施图 复苏流程图复苏流程图 新生儿复苏流程图的要点l心率 60 停止胸外按压l心率 100 停止正压通气l星号（*）表示在这几个步骤中可以考虑使用气管插管 l持续时间 如果30s后仍无改善，可以进入到下一步。复苏前的准备w预测复苏的需要 w复苏器械设备的准备w复苏人员的准备 w复苏后的转运 复苏器械设备的

5、准备w开放式暖床w正压通气气囊及面罩w供氧设备、气管插管设备、吸引设备(吸引球或低压吸引器)w脐血管导管和插管包w胃管w药物(110000肾上腺素、多巴胺、盐酸纳洛酮、5碳酸氢钠、10葡萄糖、生理盐水、5白蛋白、注射用水等)w其他(注射器、针头、手套、胶布、剪刀、听诊器等) 复苏新生儿所用的复苏新生儿所用的辐射加热器辐射加热器复苏方案和复苏过程中的评估 复苏方案包括ABCDE 5个步骤! A (air way)尽量吸净呼吸道黏液，建立通畅的呼吸道 B (breathing)建立呼吸，增加通气，保证供氧 C (circulation)建立正常循环，保证足够的心搏出量 D (drug)药物治疗，纠

6、正酸中毒 E (evaluation及environment)评估，监护，保暖， 减少氧耗 一.基本步骤（一）快速评估：几秒钟（一）快速评估：几秒钟 4项指标项指标（足月？羊水清？哭声（足月？羊水清？哭声/呼吸？肌张力？呼吸？肌张力？ ）（二）初步复苏：（二）初步复苏：1.保暖保暖2.体位体位鼻吸气位鼻吸气位3.吸引吸引 羊水胎粪污染，需评估有无活力！羊水胎粪污染，需评估有无活力！4.擦干擦干5.刺激刺激 吸引胎粪二.人工呼吸气囊-面罩正压人工呼吸w指征：1.呼吸暂停或抽泣样呼吸 2.心率 100次/分 3.持续的中心性紫绀w方法：压力2025cmH2O 频率4060次/分自动充气气囊优点：无

7、压缩气源也可充盈 l减压阀（检查减压阀？）缺点：l没有密封也会充盈l需要储氧器l通过面罩来常压给氧不可靠新生儿复苏气囊和面罩的特点新生儿复苏气囊和面罩的特点l气囊的大小 (250 750 mL)l氧浓度 90%100%，氧流量5L/分l能够避免压力过强l面罩大小适宜 (最好有软垫，符合面部解剖形状）挤压气囊的力度该多大？l明显的胸廓起伏l双侧呼吸音l肤色和心率的改善通气频率：每分钟4060次呼吸统一大声计数统一大声计数“1-2-3-1-2-3”气管内插管：指征l羊水胎粪污染且婴儿无活力l正压通气需要延长l气囊面罩通气效果不佳l胸外按压需要l需要注入肾上腺素l特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，

8、膈疝插管选择型号l根据不同体重和孕周选择导管型号l可修短导管至13-15 cml可使用金属导管芯 喉镜的准备工作：设备选择镜片型号：-0号用于早产儿-1号用于足月儿l检查喉镜的亮灯情况l连接吸引器，调节到100 mm Hgl使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物l小号吸引管用于气管导管气管内插管：上呼吸道解剖气管内插管：喉镜握持新生儿插管时手握喉镜的正确方法气管内插管步骤1：插管准备l固定头部 l 提供常压氧插入喉镜的准备气管内插管步骤2： 插入喉镜l顺舌面右侧滑入镜片l将舌推向口腔的左侧l将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置放置喉镜的解剖标志气管内插管：步骤3：抬起镜片l上抬镜片 l暴露咽部l不

9、可上撬镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管步骤4： 寻找解剖标志l声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”l下压环状软骨可以帮助暴露声门l可能需要吸引分泌物气管内插管步骤5：插入导管从声带间插入气管内导管气管内插管步骤6：退出喉镜l用一手指将导管按向上腭l撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话)撤出喉镜时固定导管通过气管内导管吸引胎粪l将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 l堵住控制口进行抽吸l慢慢撤出气管导管l必要时重复插管和抽吸通过气管内导管吸引胎粪l边撤导管边抽吸的时间不应超过35sl如未再发现胎粪则进行复苏l如胎粪仍存在则检查心率：- 心率正常 如有指征再次插管、抽吸- 心率下降 正压通

10、气气管内插管：气管内的导管定位端-唇距离测量法 插入深度体重 (kg)(到上唇cm) 1*7 2 8 3 9 4 10* 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。三.胸外按压l指征指征：经过经过30秒有效的秒有效的 正压通气后心率正压通气后心率 仍小于仍小于60次次/分分胸外按压：方法胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）胸外按压方法比较l拇指法 (首选)较省力较易控制按压的深度l双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药胸外按压：配合通气按压者大声计数“1-2-3-吸-1-2-3-吸”胸外按压： 配合通气l为点压，忌面压！l4个动作1个周期，应耗时约2 s。

11、l每分钟应有120个“动作” （90次按压和30次呼吸）。胸外按压：停止按压经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率l经过30s正确的通气和 胸外按压后心率 仍60次/min，则使用 肾上腺素四.药物治疗l指征l肾上腺素：- 经气管内导管- 经脐静脉l扩充血容量l复苏时不推荐使用碳酸氢钠、纳络酮（一）肾上腺素：指征（一）肾上腺素：指征心率10min)缓慢推入；缓慢推入； 如果低血容量持续存在则重复使用如果低血容量持续存在则重复使用1次。次。扩容后期望的表现：扩容后期望的表现：l血压升高血压升高l脉搏增强脉搏增强l苍白程度好转苍白程度好转伦理学意见：伦理学意见：不进行复苏不进行复苏l确定孕周确定孕周 23周或出生体重低于周或出生体重低于400gl无脑畸形无脑畸形l确定的确定的13三体或三体或18三体三体伦理学意见：停止复苏伦理学意见：停止复苏l确保连续充分的复