慢性阻塞性肺病病历.

1、入院病历姓名XXXXX出生 地 XXXXX性别女性职业 农民年龄63 岁文化程度文盲婚否已婚入院日期 XXXXX民族土家族病史采集日期 XXXXX病情陈述者 患者本人及家属可靠程度可靠地址XXXXX联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2 年，加重半月。现病史： 患者自 10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7 10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2 3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10 20ml，为白色泡

2、沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3 个月以上， 天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、 气急感， 但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热 （多在 38左右）。痰量每日50 60ml，仍为白色泡沫样。发热时， 痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气

3、急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。过去史 ：否认有 “肝炎 ”、“结核 ”、 “伤寒 ”、“SARS”、“疟疾 ”、“痢疾 ”等传染病史或其接触史；无 “高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。个人史 ：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳

4、动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。月经史： 月经 16 岁 5-6 天 /28-30 天， LMP50 岁。婚育史 : 已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。体格检查体温 37.8脉搏 72 次/分呼吸 22 次/分血压 126/66mmHg发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊

5、气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血， 伸舌居中。 桶状胸， 肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。 两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min ，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下 3cm，剑突下 5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四

6、肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查： 血常规， WBC 12.0 × 109/L， N87% ，L13% ，RBC 5.0 ×1012/L ， HGB140g/L ；尿黄、清，蛋白质1+、 PH 值 7.0、比重 1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断 :1、 慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名： XXXX病程记录2012-1患者 XXXXX ，女性， 63 岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气

7、急、浮肿2 年，加重半月”于2012-11-20 入院；其病史特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长。2、患者自 10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2 3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml ，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿

8、。常服用止咳、化痰、平喘药。前2 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38左右）。痰量每日50 60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日

9、上午收入住院。3、查体： 37.8，： 72 次 /分，： 22 次 /分， p：126/66mmHg ；发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖

10、搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min ，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下 3cm，剑突下 5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。4 、辅助检查：血常规，HGB140g/L ；尿黄、清，蛋白质WBC 12.0× 109/L ， 1+ 、PH 值

11、 7.0、比重N87% ， L13% ， RBC5.0 × 1012/L1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋，白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3 个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史； 3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心

12、音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。诊疗计划： 1）内科护理常规； 2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗； 3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查； 4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。签名：2 出院记录姓名 : XXXXX性别 :女性年龄 : 63 岁地址 : XXXX入院日期 : 2012年 X 月 X 日出院日期 : 2012年 X 月 X住院天数 :X入院情况 : 患者因“反复咳

13、嗽、咯痰 10+年，心悸、 气急、 浮肿 2 年，加重半月”入院。查体： 37.8，： 72 次 /分，： 22 次/分， p： 126/66mmHg ；慢性病容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约 0.3cm，对光反射灵敏。颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约 22 次 /分，以腹式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音，双肺动

14、度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72 次 /分， A2>P2 ，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。各种生理反射均存在，病理

15、征阴性。入院诊断： 1 慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过： 患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音， 双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音， 无胸膜摩擦音。 心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约 80 次 /分， A2>P2 ，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。出院诊断：出院医嘱：1 慢性阻

16、塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病1、增强抵抗力、预防感冒。3、右心衰竭签名：医患沟通谈话记录患者姓名 :XXXXX性别女性年龄63 岁科别内科床号6入院时间 :2012-11-20-9:30谈话地点 :医生办公室谈话时间 : 2012-11-20-9:30记录人 :XXXXX谈话人员 :医方 ： XXXXX患方 :患者家属为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫 XXXXX ，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。三、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：1）内科护理常规；2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗； 3）完善相关辅助检查； 4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环