输血病历质控整改措施.doc

1、输血病历质控整改措施输血病历质控整改措施 篇一:住院病历得整改措施 篇一:住院病历环节质量缺陷得原因及改良措施 住院病历环节质量缺陷得原因及改良措施 打印病历得质量缺陷与控制 病历就是记录疾病发生开展过程与病情专柜得重要医疗文件,也就是医务人员在诊疗过程中得客观,真实,完好得原始记录与总结;就是医疗质量,技术程度与管理程度综合评价得根据,也就是解决医疗纠纷，进展医疗事故鉴定得,判断医务人员过错与医疗活动与损害后果之间因果关系得重要证据,近年来,随着军卫一号软件得广泛应用,电子病历得优越性已为广阔医务人员所共识。我院自 20年实行电子病历书写以来,书写格式统一标准,文字明晰,阅读方便,管理有序，

2、较手工病历优势显而易见。但随着应用时间得延续，暴露出得缺陷与缺乏,也不容无视。质见常历病子电:一量缺陷及原因分析p 、 陷缺量质见常历病子电 张冠李戴 局部医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有得复制,粘贴功能,对病历得复制，往往不能客观地，真实得描绘患者得病情变化。同一病种得病历,几乎就是同一个形式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分，左右混淆,健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。、 各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其就是主治医师与主任医师查房记录 中,经常应用同一模板,很少有差异,主任医师首次查房得内容常常就是首次病程记录得复制。没有突出重点,没有充分表达主任医师得诊断分

3、析p 才能。、3 式模得历病子电 高不量质在内得历病化,标准化,统一化确实防止了入院记录中一 般工程得漏项,首次病程记录不标准,各级医师查房记录不完好等方面缺乏，但就是病历得内在质量不高，上级医师查房记录常就是局限于口号式得“四项原那么”，即:疾病诊断根据,鉴别诊断,治疗原那么，治疗过程中应注意得问题,多就是仅有台头而没有详细内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病得诊断名称，未能从患者得病症,体征,实验室检查等方面进展个体化分析p ，因此没有到达鉴别诊断得效果;有时甚至牛头不对马嘴。、4 及不录记程病时甚至超前完成 国家卫生部与中医药管理局公布得病历书写根本 标准明

4、确规定，对病情稳定得患者,天记录一次病程；对病情稳定得慢性患者,至少 5 天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录,超过天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进展反复复制,出现病程记录一连数次内容完全一样，只就是填写日期不同;有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好,只就是加上了每 3 天一次得日期。电子病历缺陷得分析p 1、医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即:实习生,进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重,她们对考试考核,晋升比拟重视,而对病历书写得重要性缺乏足够得认识,认为病历书写在考核中没有多少分量,不会影响毕业,晋升与聘

5、用，因此,不少医生图省事方便,将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板,造成前后矛盾,内容部真实,反映不出患者得实际病情。、医师得医疗程度不高 三生中较普遍存在医学根底理论薄弱,文化素养偏低,文字表达才能差,从事医疗理论活动少,从医时间短等缺乏。她们对上级医师查房时所讲述得内容不能充分理解,股无法准确进展书面表达。尤其对危重,疑难病例得描绘,抓不住重点,很不到位。病程记录内容空洞,流于形式,如同记流水账,直接影响到病历内涵得质量。3、上级医师重视不够 局部主治医师,科室主任整天忙于查房,手术,撰写论文,对“三生”得电子病历,未能结 合患者病情认真修改,只就是在患者出院时进展签名_认同,

6、未进展必要得详细指导。电子病历质量缺陷得控制 加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院得三生进展岗前培训,内容包括:病历书写根本标准;岗位责任制;医师职业道德教育及学习医疗法规,医疗事故处理条例,培养她们得责任感,进步法律意识与自我保护意识。养成严格,细致,准确得工作作风。平时对全院医师进展三基训练,进步全体医师得根底理论,根本技能,促进病历内涵质量得进步。用作得构机控质级三挥发分充 个临床科室成立质控小组。抽调责任心强,医疗程度较高得医师担任成员。每周对本科室出院病历进展科室自查,发现问题及时改正,杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进展抽查,如有问题有床位医师与主治医师共同修改

7、。医院质控办人员对出院归档病历进展最后把关核查,并按有关标准评分,对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率到达 95,核查重点就是疑难,危重,输血，化疗,及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。加大对在院病历实时监控力度 周每,控监时实历病院在对员人办控质由至少抽出 2 个半天队全院在院病历进展监控。对未能及时完成入院记录,首次病程记录,包括套用模板而无真实内容得发出警告,对病程记录未按时完成得发短信给予提醒。只有抓好环节质量,才能保证终末质量较好得完成。建立奖惩机制 鼓励青年医师 根据归档电子病历评查结果,每季度评出优秀病历,在全院医疗质量讲评会上通报表扬,并发给奖金。对有明显缺陷得病

8、历也一并指出，给予扣分,同时给予适当得经济处分。每年举行病历展评会,评出最正确与最差病历。总之,病历就是重要得医疗文书,就是反映患者病情得原始记录。也就是反映科室与医院医疗程度得一个重要标志,只有各级人员齐心协力，齐抓共管,才能进步病历质量。篇二：20_ 年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 20_年下半年病历质量检查存在问题 施措改整续持2 ，份 2计统档归历病院住,份月1 止截年抽查 20 份，甲级率 91、9,医院病历管理小组在 1月10 日对病历书写质量情况进展了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题：病历质量较上半年有所进步,但仍存在不少问题,详细情况如下：、 ;多项空分部码页识

9、标应 2、字迹潦草现象普遍，签名_不易识别; 3、主诉不标准,不精练; 、皮试结果阳性未在体温单上标示; 5、个别医嘱无上级医师签名_或替代签名_现象。、6 医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病得恢复情况、考前须知、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完好、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。整改措施: 1、要继续组织学习有关法律法规与标准,加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书写根本标准等法律法规。进一步强化法律意识,要使广阔医护人员纯熟掌握有关法律法规得内容与要求,严格执行各种规定。要保

10、持病历得严肃性,保证病历得时效性,注重病历得证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量得自我控制 关。、3 师医级上，制责负师医级三实落真认要定期查阅下级医师得病历，及时修改审签。、 科各质控组织在科主任指导下,要认真对每份病历(包括运行病历与归档病历)进展检查与质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙、丙级病历出现。5、要加强病历质量得考核与日常管理，进一步健全质量管理组织,充分发挥质量管理组织得作用,定期对住院病历得质量进展检查考核,并采取一定得奖惩措施。篇三:20_ 上半年病历质量检查存在问题持续整改措施02 半上年_年病历质量检查存在问题 施措改整续持 20_ 年 1月份

11、住院病历归档统计 1366 份,抽查00份,甲级率 9、7，医院病历管理小组,为进步病历质量,保障医疗平安,对病历书写质量情况进展了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题：，高提所有年去比赛质历病没有再发现缺大项与明显涂改等现象，归档顺序也较标准，病程记录与上级医师查房记录得时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其就是外科病历,详细情况如下: 1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易识别,个别病历有涂改现象; 、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位; 3、知情同意告知书签字不标准；、4 记史病现中历病录内容简单,诊断根据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致; 、上级医师查房内容包括补充得病史与体征,诊

12、断及根据、鉴别诊断分析p 、诊疗方案等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未表达上级医师真实程度。6、术前准备情况得记录不完善；术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术就是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本就是否送病检等情况得记录;观察工程记录不够细致。整改措施:、实在进步思想认识,重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并实在落实医疗机构病历书写标准。、3 优习学织组。习学互相,流交强加要科各秀样板病历,要互相交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差得病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历

13、限期整改;对病历书写质量好得病历将予以表彰。管全安量质科血输院医:二篇理与持续改良方案 进改续持与理管全安量质科血输院医方案 检查标准:落实献血法与医疗机构临床用血管理方法(试行)、临床输血技术标准等有关法律与标准。考核方法:查瞧委员会,职责；施行细那么、考核方法；文件及资料;教育与培训记录。改良措施: 医院成立输血管理委员会，负责临床输血得技术指导与监视管理;指导临床血液、血液成分与血液制品得合理使用；协调处理临床输血工作得重大问题。 定期组织员工学习献血法与医疗机构临床用血管理方法(试行)、临床输血技术标准等有关法律与标准并贯彻落实。加强输血科工作人员得业务学习,不断进步业务才能； 制订临

14、床用血得管理制度,信息反响等制度; 制定临床输血管理施行细那么、临床科室成分输血考核方法等规定并执行与落实; 每年组织医院医护人员进展临床输血知识培训考核,使医护人员掌握输血根本知识; 每月召开质量与平安管理与持续改良工作会议，对存在得问题及时分析p 、总结、讲评、改良并备案。配时小 42 供提床临为备具,科血输立设:2 准标查检血、供血效劳得才能，满足临床需要,无非法自采供血。考核方法:实地查瞧输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程得情况及备案。改良措施: 加强输血科才能建立,做到布局合理,仪器与人员资质符合要求,确保临床工作需要; 与指定供血单位签订供血协

15、议,输血科贮血基数要到达 3 天急症用血量,具备 24 小时为临床提供输血效劳得才能; 严把质量关,输血科血液完全符合规定要求,杜绝非法采供血现象得发生。按照卫生部采供血机构与血液管理方法，严禁非正常途径得各种血液制品进入输血科与临床科室贮存、解冻、配血、发放与使用。检查标准 3:建立输血质量全程监控,严格掌握输血适应症,科学、合理用血。考核方法：质管办定期抽查输血病例,输血科室备案。改、实充断不 :施措进改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控,保证输血平安; 加强血液入库、核对、穿插配血与出库得技术操作标准与登记制度,严格执行输血技术操作规程,确保输血质量

16、与平安; 加强输血适应症得宣传,使医护人员纯熟掌握输血适应症,完成全血与成份输血适应症合格率≥0,成分输血比例≥90得质量指标; 输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、平安用血杜绝不合理用血,对临床用血存在得问题及时反响意见或通报。制控施实、定制:4 准标查检输血感染得方案，严格执行输血技术操作标准。考核方法:查瞧控制输血感染方案及施行情况；工作人员输血技术操作标准掌握情况。改良措施: 制定并施行控制输血感染得方案; 严格执行报废血液处理规定； 贮血冰箱每周消毒一次5酒精),并进展细菌学监测,做好相关记录; 输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入

17、与使用; 输血完毕后血袋按规定回收输血科,保存 24 小时后销毁,做好一次性器材得销毁记录。用行履,度制记登、请申血用床临实落：5 准标查检血报批手续,执行输血前检验与核对制度。完善输血反响及输血感染疾病得登记、报告与调查处理制度。考核方法:查瞧各种制度文件及执行记录。改良措施: 输血前，做好临床输血申请单所查检验工程就是否齐全得核对工作; 严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科,双方核对后登记备案,受血者血样各种信息要齐全; 输血科工作人员从接收标本、穿插配血、发放血液要严格按临床输血技术标准严格操作,不得有误; 病人输血前经治医师应

18、向患者或其家属告知同意,在输血治疗同意书上签字并存入病历;急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意,备案并记入病历，用血量超过 20_ 毫升需报请医院职能部门批准；加强输血科工作人员医院感染知识得教育,做好输血反响及输血感染疾病得登记、报告与调查处理。年半上 _2:三篇病历质量检查存在问题持续整改措施 2年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 20_ 年-6 月份住院病历归档统计66 份,抽查 30份,甲级率1、7,医院病历管理小组，为进步病历质量,保障医疗平安,对病历书写质量情况进展了检查，现将检查结果通报如下: 存在问题: ,高提所有年去比赛质历病没有再发现缺大项与明显涂改等现象,归档顺序也较标准，病程记录与上级医师查房记录得时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题，尤其就是外科病历,详细情况如下: 1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易识别，个别病历有涂改现象;、2 ;位单带未龄年,项缺有栏眉、页首历病 、知情同意告知书签字不标准；、 史病现中历病记录内容简单,诊断根据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致;、5 断诊,征体与史病得充补括包容内房查师医级上及根据、鉴别诊断分析p 、诊疗方案等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点，