强直性脊柱炎

1、强直性脊柱炎概述强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是一种累及中轴骨关节病变为主的全身性慢性炎症性疾病，早期侵犯骶髂关节，然后逐渐向上或向下蔓延。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节僵直。流行病学特点我国的患病率约为0.3%。好发于15-30岁的男性，女性少见。有遗传倾向。病因(一)、遗传基础 患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属。(二)、感染因子 感染可能是病的发生的因素之一，可能与克雷白杆菌感染有关。本病常合并前列腺炎，溃疡性结肠炎的

2、等。(三)、自身免疫 60的患者血中补体增高，血中有免疫复合物，IgA，IgG、IgM和C4水平均增高。病理基础基本病理：以非特异性肉芽肿性滑膜炎及纤维素沉积为主，伴以纤维化和骨化、滑膜增厚，巨噬、淋巴和浆细胞浸润，可出现滑膜炎症、软组织水肿及骨质疏松。原发部位：韧带和关节囊的附着部。病变发展：滑膜炎症及血管翳侵蚀破坏关节软骨及软骨下骨，以增殖性变化明显，而渗出性变化较轻。明显的纤维增殖后，出现软骨化生及软骨内化骨，从而导致关节骨性强直及关节囊钙化。影像病理：a.韧带附着部病变导致韧带骨化形成，椎体方形变，椎骨终板破坏，跟腱炎和其他改变。b.韧带、关节囊附着部的炎症使骨质破坏、缺损、被含有淋巴

3、和浆细胞的结缔组织取代，填充与修补的网状骨在侵蚀的骨表面形成韧带骨化。随后，网状骨再塑形。形成板状骨。髂骨、b.股骨大粗隆、坐骨结节、髌骨表面等韧带附着处均可发生同样病变。c.椎间盘纤维环前外侧外层纤维中形成的韧带骨化不断纵向延伸，最后成为相邻两个椎体的骨桥。d.炎症性变化易造成椎体尤其是前缘上下角骨质侵蚀、破坏。椎间盘纤维环外层形成的韧带纤维赘及椎间盘的钙化将相邻椎体连接在以前形成竹节样脊椎。e.随病变进展和演变，关节和关节附件出现骨化倾向，早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯，被肉芽肿组织所取代，导致关节破坏和骨质硬化，修复后，最终发生关节纤维性和骨性强直，椎骨骨

4、质疏松，肌肉萎缩，胸腰椎后凸畸形。椎骨的软骨终板和椎间盘边缘的炎症，最终引起局部骨化。临床症状与体征症状：起病隐匿、缓慢。早期：主要表现下腰痛或骶髂部、不适、疼痛和/或发僵。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射。少数可以颈、胸痛首发。症状在静止、休息时加重，活动后缓解。半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性，反复发作与缓解。随病情进展 由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位的疼痛，活动受限或脊柱畸形。整个脊柱可自下而上发生强直，先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形，颈椎活动受限、胸肋连接融合，胸廓应变，呼吸靠膈肌运动。晚期: 常伴骨质疏松，易发生骨折。关节外

5、症状：葡萄膜炎、结膜炎，肺上叶纤维化，升主动脉根和主动脉瓣病变，以及心传导系统失常等。体征：1、 腰部的后仰、侧弯、前弯、转动受限2、Scholber征()：从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距着加少于4CM,即为(+).3、肋椎和肋横突受累出现扩胸困难,胸围活动度检查(+)：在第4肋间隙测量，深呼、吸之胸围差5cm，为阳性4、4字试验()对青年男性，如出现下述症状，则应警惕有无强直性脊柱炎可能。 （1）腰痛、腰僵3个月以上，经休息不能缓解。 （2）单侧或双侧坐骨神经痛，无明显外伤史、扭伤史。 （3）反复发作的膝关节或踝关节肿痛，关节积液，无明

6、显外伤史、感染史。 （4）反复发作的跟骨结节肿痛或足跟痛。 （5）反复发作的虹膜炎。 （6）无咳嗽等呼吸道症状，无外伤史的胸部疼痛及束带感，胸廓活动受限。 （7）脊柱疼痛、僵硬感、甚至活动功能受限，无明显外伤史、扭伤史。 （8）双侧臀部及髋关节疼痛，无明显外伤史及劳损史。 （9）突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。 强直性脊柱炎主要应与类风湿性关节炎鉴别图 典型体态 影像学表现1、总论1)早期仅见普遍性骨质疏松2) 病变最先侵犯骶髂关节。表现：A自关节下2/3处开始，关节间隙增宽，边缘模糊，关节软骨下骨质密度增高，其内有细小密度减低区，呈“串珠状”，多累及双侧的髂骨面；B病变发

7、展可侵犯全关节，关节边缘不整破坏，关节间隙变窄，最后消失并骨性僵直。3) 脊柱改变。表现为：A早期为椎体上、下局部皮质消失，附近骨质不同程度硬化，椎体凹陷消失呈“方形”椎体。椎间小关节、胸肋关节以及肋横突关节边缘模糊。小关节面有软骨下骨硬化。B病变进展关节间隙消失以至强直，逐渐呈驼背和侧弯。C自下而上脊柱韧带钙化，椎体四角变尖，椎间隙均保存，最后形成“竹节状”外观，具有特征性。2、骶髂关节改变。AS首先累及的是骶髂关节，早期骶髂关节的改变应特别引起重视。腰椎正位应常规包括骶髂关节，阅片避免遗漏。对于有症状的青年男性病人，更应想到此病可能。双侧骶髂关节面硬化、破坏，关节间隙稍窄，椎体小关节面破坏

8、明显，部分消失融合，骨性强直，且下腰椎较上段椎体病变明显鉴别诊断1、致密性髂骨炎髂骨致密性骨炎系好发于女性，2040岁和中年女性多见。通常都是妊娠后期或分娩后起病，活动后加剧，休息后可稍缓解，很少累计到关节软骨，不会累计脊柱骶髂关节髂骨侧、以骨质硬化为特点的非特异性炎症，有高度致密的骨硬化现象，尤其以髂骨下2/3更为明显，但关节间隙则无改变。可自愈。症状:复发性下腰痛骶髂部疼痛，80为一侧性，尤以步行、站立及负重为剧，但多可忍受有时可向下放射至两侧臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活动时可加重症状.体征:骶髂关节部叩痛及压痛。骨盆分离挤压试验、“4”字试验及盖氏试验等均阳性影像:早期无变化，后期

9、显示髂骨面骨质硬化，但无骨质破坏。邻近骶髂关节的髂骨硬化改变，常累及关节远侧12区域，有时两侧同时受累。2、骶髂关节结核多发于15岁以上青壮年，女性较多。 开始多为骨型结核，发生于骶骨或髂骨，然后扩散至关节。大多数有脓肿形成，多数发生在关节后部，有时发生在腹股沟，臀部或会阴部，在盆腔内少见，如骶骨破坏严重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。 症状 发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜；走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。 影像 可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。 3、弥漫性特发性骨肥厚（）弥漫性特发性骨肥厚（）是一种常见的中老年人骨骼疾病，但在我国报道不多。由于其椎体影像学特点有时与强直性脊柱炎（）典型的“竹节样改变”类似，因此可能造成误诊。是骨关节炎的一种临床