定量论证经济欠发达地区医院补偿机制恶性循环模型

1、    定量论证经济欠发达地区医院补偿机制恶性循环模型邱杨明郝模信亚东罗力 吴延风李海宁王志锋郑益川 医疗费用过快增长被认为是我国各地区普遍面临的一个严峻问题，在上海市"总量控制、结构调整"政策研究中，提出用"社会互动：医疗费用恶性循环模型"来解释医疗费用过快增长的成因和各因素的互动作用。为解释这一模型在各不同经济水平地区的合理性和可应用性，我们试用本课题组研制的定量研究方法，在对经济欠发达地区的医疗费用增长情况加以分析的同时，对这一理论和方法加以验证。 一、目标地区的选择与基本情况 依照中国统计年鉴提供的数字，计

2、算得全国各省市自治区的社会经济状况，从中选取人均国内生产总值最低的地区作为本文测算的对象。计算中所用数字来源于19921996年中国统计年鉴、中国人口统计年鉴、19911995年卫生部全国卫生经费决算资料和中国卫生统计提要。 二、医疗机构补偿机制现状 进入90年代以来，该地区医院业务收入增长超出同期国内生产总值1.97个百分点，同时，业务支出的年增长速度又超过业务收入6.81个百分点，加上差额补贴医疗机构目前大体能够维持收支平衡，但由于支出的相对增长迅速，医院面临着负债经营的尴尬处境，补偿在量和质上都存在一定的缺陷。医疗机构补偿是医疗机构维持生存和发展的来源，我国现行的医疗补偿机制，是由政府财

3、政差额补贴加上医院业务收入的双轨并重的复合型补偿机制，差额补贴就是国家每年拿出一部分财政收入投入卫生事业，体现到医院就是经费补助，是医院获得经济补偿的重要部分。 该地政府财政对医疗机构的差额补贴，以年均24.14%的速度增长，见表1，高出当地GDP增幅2.71个百分点，与全国情况相比增长较快，在业务支出中基本能保持平稳比例，且占工资支出比例亦高于全国平均水平，但是较"差额补助承担医院人员经费的医疗服务模式"尚有一定差距，并没有能够补足医疗机构的工资支出。在19911995年间，差额补助占工资支出的比例持续下降，与工资支出26.65%的增长速度相比，显示出2.51%的负增长，

4、呈相对萎缩状态。1995年，该地区医疗机构工资支出总额为22 959.96万元，差额补贴18 747.06万元，即使按1991年补偿水平(88.46%)也相差1 564.24万元。固然，医院人员工资的支出以超过GDP增长水平5.22个百分点的速度增长，可能存在不合理状况，即人均工资和医院人员配备过快等，但是医务人员工资水平仍然低于当地社会职工的平均水平，以此来衡量医院差额补助不足留下的补偿问题有一定依据。 表1经济欠发达地区医疗机构补偿现状及相关指标 指标项目 1991年水平 增长率环比(%) 年均增长 (%) 定基增长 (%) 1992年 1993年 1994年 1995年 总收入(万元)

5、41 244.70 18.39 18.75 31.99 25.54 23.54 132.95 业务收入 33 350.40 18.47 20.86 26.05 28.48 23.40 131.88 差额补贴 7 894.30 18.05 9.78 59.70 14.74 24.14 137.48 业务支出(万元) 36 405.40 18.59 18.15 36.42 24.88 24.30 138.69 工资支出 8 923.70 20.21 15.13 63.78 13.47 26.65 157.29 GDP(亿元) 289.76 17.31 22.41 25.26 20.90 21.43

6、 117.45 表2医疗机构与社会职工工资、人员数增长状况 指 标 项 目 1991年水平 增长率环比(%) 年均增长 (%) 定基增长 (%) 1992年 1993年 1994年 1995年 医院职工平均工资(元) 1 642.56 21.97 16.20 57.07 12.61 25.83 150.67 社会职工人均工资(元) 2 090.00 15.12 18.04 36.27 15.63 20.97 114.12 医院职工数(人) 54 328.00 -1.40 -0.92 4.27 0.76 0.65 2.64 社会职工数(万人) 231.90 1.68 -6.83 5.19 -1.

7、95 -0.58 -2.29 齐同人员增长后医院工资支出(万元) 8 923.70 20.27 11.65 65.22 10.41 25.10 144.94 表2所见，该地医务人员工资增幅，尽管5年来一直高于全省社会职工工资的增速，但并没有解决实际存在的"脑体倒挂"问题，某人均工资额至1995年仍低于社会职工平均工资，这种现象与医疗卫生行业专业性强、技术要求高、风险性大、高学历层次的特点并不相符，与1994年工资改革后，卫生行业工资列各行业第8位，收入高于全国职工平均水平的普遍情况也不一致1。知识与劳务的价值未能得以体现，如欲进一步提高医务人员工资使之与社会职工人均收入持平

8、或超出，需要财政对政策性工资增长扩大的开支做出相应的补偿，势必会带来更大的财政补助缺口。排除医院人员增加过快因素，使之与社会职工数同步增长，在现有人均工资水平上医院每年工资支出需增长25.10%，仍大于差额补助增长1个百分点，差额补助水平仍呈相对下降态势。 三、医院业务收入的增长及其合理度 差额补贴在医院补偿中的作用日趋削弱，面对财政部门的变迁，医院无法改变现实只能被动适应，当不能从财政获得更大的支持时，医疗机构为补偿医疗服务过程中消耗的人力与物化成本，只有将获得补偿的希望寄托在寻求更高的业务收益之上。业务收益的获得可以通过两种途径：?如果能够提高业务收入的收益率，有望在不使医疗费用过快增长的

9、基础上获得所需补偿；如果收益率不能提高甚至降低，只有通过收入量的增加来满足生存发展要求。医疗服务价格体系的扭曲，将迫使医院将行为方向转向后者，出现了业务收入增长速度不断攀高的趋势。 由表1和附图可见，90年代的前5年中，当地医疗机构的业务收入以年均23.40%的增长率快速增长，高于同期的GDP增长，且增幅有进一步加大的趋势。但是，并不能以此推断医疗费用已超过社会经济的承受能力。首先，医疗费用的增长率并未突破当地居民的收入增长水平，5年间，当地居民人均净收入年均增长26.11%，高于医疗费用的增长速度持平；再者，医疗费用占GDP的比例始终维持在一个较低水平，见表3和4。 附图经济欠发达地区医院业

10、务收入增长趋势 表3经济欠发达地区医疗费用与GDP增长比较 指 标 项 目 1991年水平 增长率环比(%) 年均增长 (%) 定基增长 (%) 1992年 1993年 1994年 1995年 医疗费用(万元) 33 350.40 18.47 20.86 26.05 28.48 23.40 131.88 GDP(亿元) 289.76 17.31 22.41 25.26 20.90 21.43 117.45 表4经济欠发达地区医疗费用增长与其它 指标变化比较(%) 指标项目 年增长率 医疗费用与各 指标差值 医疗费用 23.40 居民人均净收入增长 26.11 -2.71 城镇居民人均生活费收入

11、 27.37 -3.97 农村居民人均纯收入 23.60 -0.2 GDP 21.43 1.97 依据前期"上海市医疗费用总量控制、结构调整政策"研究，所得的医疗费用合理增长率测定公式：医疗费用年增长(%)=医疗价格增长(%)+人均净收入增长(%)+居住人口增长(%)+人口构成变化对需求影响(%)+价格弹性对需求影响(%)3。计算得当地19911995年医疗费用合理增长率应为26.84%，即综合考虑物价因素和人口需求的变化，需方在获得医疗服务公平性方面比较均衡的前提下，承受26.84%的医疗费用增长当无问题，考虑到该地区与上海的实际差异，费用增长相对慢一些，公费、劳保人群占

12、人口比例小，实际的合理增长率会比这一数字低一些，恰当的计算方法另有专文阐述。实际增长率低于物价和人口需求综合变化的要求，尽管可以认为现有的医疗费用增长并未突破当地的经济承受能力，但是由于社会公平性差及需求的实际萎缩，并不能认为目前的实际增长速度是合理的，其中仍包含着较多的无法合理解释部分。 表5经济欠发达地区医疗费用增长合理度分析 指 标 项 目 年变化率(%) 社会合理需求萎缩程度 13.89 其中：?社会合理需求绝对萎缩程度 6.69 社会合理需求相对萎缩程度 7.20 医疗费用合理增长率 26.84 医疗费用实际增长率 23.40 医疗费用中能合理解释部分 55.38 医疗费用中不可合理

13、解释部分 44.67 依据公式30344，计算得社会需求萎缩程度及费用增长中可合理解释部分见表5。需求的萎缩有其合理的方面，也有不合理的一面：城市职工享受的公费医疗和劳保制度自付比例低，易形成超前过度消费，公费医疗管理加强和部分企业效益不佳使得部分职工原有不合理需求降低，对消费者会形成心理震荡；医疗保障制度不健全，医疗利用不公平会使合理需求受抑。在需求萎缩的情况下，医院行为的变化使在目前费用增长中44.67%的部分无法得到合理解释。 四、医疗机构行为的变迁 如表6所示，在诊疗人次数并未随人口数、人口构成、人均收入的变化而增加，反以年均6.69%的速度下降时，医疗机构业务收入仍保持23.40%的

14、增长率，两者的反差体现为费用增长中不合理解释部分达到44.67%。出现这种变化的关键在于，面对财政投入萎缩和物价因素导致的服务成本增加，医院在适应不合理补偿机制时，尽可能谋求业务收入来完成补偿。 医院业务收入主要来源于两个方面，即医疗服务收入和药品收入，主要受服务量和服务的次均费用影响，服务量受当地人均收入状况、人口状况的制约，当单纯的服务量增长不能满足需要时，医疗机构会利用其"供方垄断"的有利地位，对服务对象需求加以诱导，以次均量的快速增长来弥补总体量的不足，从而导致次均费用的过快发生。 如表6所示，当诊疗人次数以年均6.69%的速度递减时，医疗费用仍年均增长23.40%

15、，意味着次均费用的实际增长率高达32.25%。由表5已知，业务收入的合理增长率理论上可为26.84%，但由于需求萎缩了13.89%，在这种前提下，业务收入合理增长率应为26.84%13.89%，即12.95%。依据业务收入=诊疗人次数×次均费用的计算公式，可以得知在诊疗人次数下降6.69%、业务收入可以增高12.95%时，次均费用的合理增长率可为13.88%。实际增长32.95%就意味着其中必然有57.88%的次均费用增长部分不能得到合理解释。由此，可以认为，虽然该地医疗费用增长未突破当地经济发展水平，但在扭曲的补偿机制下，医院畸形的医疗行为，如通过分解服务收费和扩大药品销售等方面，

16、仍然增大了就医的经济负担，而就医者经济压力加大又促发了医疗需求的进一步受抑，从而形成了费用增长需求萎缩费用再增长的恶性循环怪圈。 表6次均费用与诊疗人次数的变化 指 标 项 目 1991年水平 增长率环比(%) 年均增长 (%) 定基增长 (%) 1992年 1993年 1994年 1995年 次均费用(元) 12.56 35.26 43.92 12.15 40.11 32.25 205.89 诊疗人次数(万人) 2 654.40 -12.41 -16.03 12.39 -8.31 -6.69 -24.20 财政补偿不足下医疗机构和物价部门的互动，是形成医院分解收费和扩大药品销售现象的主动力。

17、社会主义市场经济体制确立后，医院因计划性的医疗收入与市场化的医疗支出之间的逆差无法取得正常补偿，而使生存和发展面临着更大的困难。在改革过程中，国家针对各种不合理的比价关系，采取先调后放、调放结合的措施，初步形成了市场价格随着供求状况而自动升降的机制。但是，医疗机构的医疗收费标准仍然由计划管理，少见调整，调整的幅度远低于物价的增长幅度，与物价上涨反差强烈。 从表7中可以看出，19911995年间，当地医疗保健费价格增长低于生活费用总指数的上涨，调整中多以高新技术服务项目为主。有报道说从19901995年20种常用医用材料价格平均上涨了3倍以上5，与此同时，医疗服务常规项目收益率极低，尤其是医疗劳

18、务性与技术性收费价格明显低于成本价格。依据公式174，计算出几年间业务收入增长中的服务收益率范围，见表8，结果可见医疗服务的收益远低于药品收益率，并存在继续下降的趋势。1994年卫生决算资料分析结果表明，医疗服务成本453.4亿元，医疗服务收入270.5亿元， 医院服务亏损182.9亿元6， 医院在补偿不足和支出加大的压力下生存艰难， 发展乏力。 在这种状况和政府财政补贴客观萎缩的现实下， 医院行为很容易受到经济利益的诱导， 产生经营行为的扭曲。 表7当地生活费用价格增长与医疗保健价格 增长指数的比较 年度 居民生活费用价格指数(以上年为100) 总指数 医疗保健指数 1992 107.8 1

19、15.6 1993 121.4 112.0 1994 122.8 113.1 1995 116.0 113.5 年均指数 116.8 113.5 表8医院业务收入增长中的服务收益率(%) 指 标 项 目 1992年 1993年 1994年 1995年 药品收益率为15%时的服务收益率 19.28 19.90 10.72 11.65 药品收益率为35%时的服务收益率 -2.42 0.28 -5.83 -5.20 当前的医疗价格体系特点大致可归纳为：收费标准不合理，但并非全为收不抵支；收费标准虽为严格规范，但没有量的限制。首先，当医院以增加服务次数和项目数来增加业务收入时，医疗服务的成本相对增长较

20、慢，服务、检查次数增加越多，其边际收益率提高越快；其次，新的高精尖项目一般收大于支，医院可以依赖大型设备检查获得收益；另外，国家允许医院从售出的药品中获取15%的加成收入，在具体操作中，医院还会从药品销售部门的促销中获得一定比例的让利，扩大毛利率。因此，医疗费用的不合理增长从医院操作的角度可以理解为：医院在诊疗人次数没有增长甚至降低的情况下，不得不采取拉大网检查等分解收费的方法，同时更加依赖药品加成收入解决医院补偿问题，次均费用以超过合理增长的速度提高也就成为了客观现实，最终导致了社会负担的加重。 五、社会负担的变化及各方责任分析 由上所述，可能促使医院追求业务收入增长的动因大致有以下3种：补

21、充政府财政补助相对萎缩所致愈来愈大的工资缺口；医疗成本的增加导致业务支出的快速增长，需要更多的收入才能达到收支的平衡；从自身"利益最大化"的要求出发，追求更多的净收益用于医院的下一步发展，提高医院的分配水平。由于医疗费用的过快增长已成为社会焦点问题，欲解决必先了解各因素在费用增长中所起的作用，溯其根源，才能采取有效措施，将医疗费用的增长纳入良性轨道。 依据公式34、25294计算得医疗费用增长中各因素的作用，见表9，计算中财政萎缩额的确定是依据公式14，即假定1991年财政投入比例为合理，以后 表9经济欠发达地区医疗费用增长率责任分析 时间段 实际增长率 (%) 财政萎缩(

22、%) 物价增长(%) 医院牟利(%) 导致增长率 贡献率 导致增长率 贡献率 导致增长率 贡献率 19921991 18.47 5.23 28.32 8.16 44.18 5.08 27.50 19931991 43.18 17.73 41.06 27.05 62.64 -1.60 -3.71 19941991 80.48 37.19 46.21 57.99 72.06 -14.70 -18.27 19951991 131.88 43.78 33.20 97.60 74.01 -9.50 -7.20 历年中财政投入状况与其差距即为财政投入的缺口。由结果可见，业务收入增长的大部分被用来抵消物价因

23、素的变化，剩余的基本上都被用作填补财政投入的萎缩，医院并没有从自己业务收入的增长中得到什么好处，反而表现出收益逐年下降，可以认为，医院追求业务收入是在不合理的补偿机制下做出的无可奈何的适应行为。 毋庸置疑，以收益率并不很高的业务收入来填补相当于纯收益的补助缺口，必然会带来有限资源的浪费和社会负担的加重。依据公式234计算得补助萎缩导致的几项副作用指标如表10。 表10财政补助萎缩引发消极结果定量分析 指标项目 1992年 1993年 1994年 1995年 业务收入增长额的收益率(%) 10.03 11.83 12.60 10.71 差额补助缺口(万元) 175.02 699.52 1 562.44 1 564.24 财政补助不足所致业务收入增长(万元) 1 745.08 5 912.04 12 403.93 14 601.43 财政补助不足所致资源浪费(万元) 1 570.06 5 212.52 10 841.49 13 037.19 财政补助不足所致业务收入过快增长(%) 5.23 17.73 37.19 43.78 由表10可见，当地财政投入每萎缩1个单位，需要大约810倍的业务收入方能补回，与1991年相比，1995年财政对医院的投入萎缩了1 564.24万元，由此导致了13 037.19万元有限医疗资源的浪费，即8.3倍