爆破企业承担爆破资格等级

1、附件四爆破企业承担爆破资格等级评 审 表企业名称：填表日期： 年 月 日 湖南省公安厅制 县(区) 公安局 审查意见 市公安局 审核意见 省公安厅 审批意见 (A级)17企业法定代表人声明一、企业基本情况 企业名称企业注册地址 省 市 县 街(道、巷、乡、镇) 号邮政编码企业详细地址 省 市 县 街(道、巷、乡、镇) 号邮政编码营业执照注册号 企业类型 建立时间 年 月 日 联系电话 传 真 企业网址 电子邮箱 法定代表人职务职称 企业负责人职务职称 技术负责人职务职称企业人员状况从业人员年平均人数 人； 其中：管理人员 人有中专以上学历 人工程技术人员总数 人有职称人员 人其中： 中级职称

2、人其中：中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人聘用退休技术人员 人项目总数 人持证上岗爆破员 人其中持证上岗 人一级 人质检员 人其中持证上岗 人经理二级 人保管员 人其中持证上岗 人三级 人安全员 人其中持证上岗 人近三年工程结算收入 年 年 年 万元 万元 万元设备机械设备总台数 台机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元机械设备净值 万元动力装备率 千瓦，人技术装备率 万元瓦，人年内发生质发生 次经济损失 万元量安全事故死亡 人重伤 人二、企业简介三、企业组织机构框图四、企业经理简历姓 名性 别出生年月 像片职 务职 称最高学历何时、何校、何专业毕业工程管理资历 年电 话移动电话 工 作

3、 简 历由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职本人签字 年 月 日五、企业技术负责人简历姓 名性 别出生年月 像片职 务职 称最高学历何时、何校、何专业毕业工程管理资历 年电 话移动电话 工 作 简 璜由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职本人签字 年 月 日六、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号 姓 名学历职称 身份证号 毕业时间、院校专 业27七、企业项目经理名单序号姓 名 身份证号 专 业级 别 证书编号八、企业自有主要机械设备序号 设备及仪器名称型号、产地、出厂日期数量(台) 功率(千瓦)价值(万元)原值净值九、代表工程业绩一览表序号工程名称工程类别 工

4、程规模开、峻工 时 间质量评定 结 果爆破等级合同价结算价项目之一 工程名称 工程地址 工程简介 工程规模 工程种类 爆破等级 合同价 结算价施工组织方式 自行施工 专业分包 劳务分包 开工时间 年 月 日 峻工时间 年 月 日 质量评定 安全评价 建设单位联系人联系电话 验收单位联系人联系电话 其它说明项目之二 工程名称 工程地址 工程简介 工程规模 工程种类 爆破等级 合同价 结算价施工组织方式 自行施工 专业分包 劳务分包 开工时间 年 月 日 峻工时间 年 月 日 质量评定 安全评价 建设单位联系人联系电话 验收单位联系人联系电话 其它说明十、代表工程情况31 十一、企业申请承担爆破资

5、格种类和等级 本企业申请承担爆破资格种类和等级如下：序号 种 类 等 级 l 2 3 4 5 6 7 8 法定代表人签字 (章) 年 月 日十二、县、市公安局主管部门审查意见 经审查、该企业符合国家大爆破安全规程和拆除爆破安全规程的要求，同意上报承担如下种类和等级的爆破工程，呈上级机关审批。序号 种 类 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8县公安局初审意见： (章) 年 月 日市公安局意见： (章) 年 月 日 根据国家大爆破安全规程和拆除爆破安全规程的要求，经评审该企业能够承担如下种类和等级的爆破工程，同意上报。序号 种 类 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 负责人签字 (章) 年 月 日十三、湖南省爆破专家组评审意见十四、湖南省公安厅审批意见 根据国家大爆破安全规程和