断流加分流联合手术治疗门静脉高压症的血流动力学变化

1、    断流加分流联合手术治疗门静脉高压症的 血流动力学变化        摘要：目的探讨断流与分流联合手术(联合术)的血流动力学变化及其临床意义。方法对19801995年我院应用断流加肠腔分流术治疗的门静脉高压症100例的临床资料进行回顾性分析。结果急性出血患者术后近期全部止血，远期内未发现复发出血。随期间脑病发生率为5.6%，总病死率为26%，分流术后自由门静脉压(FPP)下降19.58cmH2O，有利于防止出血；联合术后FPP平均为25.09±3.1

2、cmH2O，可保持高水平的向肝血流灌注，减少脑病发生。结论联合术兼有断流术和外周型合理口径分流术的特色，是断流和分流术二者优缺点互补，是治疗门静脉高压症的理想术式。关键词：高血压，门静脉/外科学；门静脉系统分流术，外科；奇静脉/外科学；血流速度分类号：R657.34；R331.11；R654.3文献标识码：A文章编号：1005-6947(2000)01-0008-04Hemodynamic changes in combined operation of portal azygousdevascularization with mesocaval shunt for portal hypert

3、ensionZHENG Ying-jianWANG Wen-long（Department of Surgery, Affiliated Renji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430014，China）Abstract：ObjectiveTo investigate the hemodynamic changes and clinical significance of combination of portal azygous devascularization with mesocaval shunt (combined oper

4、ation). MethodsRetrospective study was made on 100 patients who underwent the combined operation in 19801995 in our hospital. ResultsAcute bleeding in all patients was stopped in a short period postoperatively and no rebleeding occurred in early or late stages. Incidence of encephalopathy during the

5、 follow-up period was 5.6%; total mortality 26%; decline in FPP postoperatively 19.58cm H2O, which was favorable to stop the bleeding. A postoperative mean FPP level was 25.09±3.1cmH2O, which can maintain a high level of hepatopetal portal flow and reduce the occurrence of encephalopathy. Concl

6、usionsThe combined operation obtaining characteristics from both devascularization and shunt procedure is a perfect union of two separated surgical treatments, as well as a good choice for portal hypertension.Key words：HYPERTENSION，PORTAL VEIN/surg；PORTASYSTEMIC SHUNT，SURGICAL；AZYGOS VEIN/surg；BLOOD

7、 FLOW VELOCTTYCLC number：R657.34；R331.11；R654.3Document code： A断流术或分流术治疗门静脉高压症，虽都取得了一定效果，但各有利弊，至今仍有争议。我院自19761995年采用联合应用贲门周围血管离断术(PCDV)与肠腔分流术(MCS)治疗门静脉高压症共156例，早期疗效满意，已有报道1，现就19801995年后期100例的血流动力学变化及其临床意义报道如下。1临床资料1.1一般资料本组男91例，女9例。年龄1858岁，平均42.5岁。其中85例为门脉性或肝炎后肝硬化，15例为血吸虫病性肝硬化。肝功能按Child分级：A级40例，B级41

8、例，C级19例。中等腹水20例。全组均有中等或重度食管静脉曲张。82例有出血史，10例有反复出血史。1.2手术方法本组行急诊手术26例，择期性手术74例。取右上腹经腹直肌切口，自剑突水平至脐下34cm。联合应用门奇断流和肠腔分流术中，行肠腔H型分流术32例，肠腔侧侧分流术68例。吻合口径1.01.5cm，平均1.2cm。1.3血流动力学变化2O，平均为41.31±5.5cmH2O。肠腔分流术后FPP为22.8429.99cmH2O，平均为24.28±3.6cmH2O，平均下降15.58cmH2O(P<0.05)；门奇断流术后FPP为23.9728.97cmH2O，平均

9、为25.09±3.0cmH22结果2.1临床疗效3讨论3.1联合手术治疗门静脉高压症的理论基础传统的分流术及断流术治疗门静脉高压症虽取得一定效果，但各有利弊2。断流术方法简单，止血确切，并能保持肝脏血供，但术后胃脾区的静脉高压状态增加了门静脉高压性胃病的发生，再出血率高3。分流术是以“疏导”方式将门静脉血流通过吻合渠道进入体循环。由于门静脉无瓣膜，故分流术能降低门静脉压力而达到防治出血。但门静脉系有胃脾区与肠系膜区的功能性分区，单一分流手术常有头向侧支存在，对降低食管胃底区压力并不一定理想；且分流术后易影响肝的门静脉血流灌注，有脑病发生的缺点4，故术后生存率未能提高。限制性门腔分流，

10、仍避免不了供肝血分流的缺点。远端脾肾静脉吻合术，随着时间推移，其选择性作用亦会丧失，且不能处理脾亢。因此，探索一种即能有效控制出血，又能降低门静脉压力；即可缓和门静脉高动力状态，又能保持向肝血流灌注的合理术式，是外科研究的热点。随着门静脉高压血流动力学研究的深入，无需将断流和分流术对立起来，联合手术更能互相补充5。从血流动力学变化及临床疗效观察显示，我院的100例联合手术效果满意，近期全部止血，无手术死亡，随访无复发出血，脑病发生率为5.6%。本组采用监测FPP，彩超和DSA等综合手段对联合手术前后的门静脉血流动力学变化进行观察，结果表明：分流与断流联合手术，能有效地降低门静脉压力和血流量，消

11、除或缓和新生血管形成和门静脉高压性胃病变，保证近期的止血效果，并能控制远期复发出血；术后能维持较好的向肝血流，脑病发生率低；术后门静脉头向侧支消失，表示断流术可直接消除引起出血的贲门周围的局部因素，同时，避免因单纯分流术栓塞或残留冠状静脉侧支导致的突发性出血。1994年Collins等报道6，门腔H分流及断流术治疗门静脉高压症，能保持肝脏血供的90%，随访46个月再出血率3.3%，脑病率13%。有学者认为7：联合手术可取，术后能维持正常高值的向肝血流。我们认为：分流加断流联合手术是合理的1。二者间优缺点的互补5，符合门脉高压症手术的要求，是较理想的手术方式6，8，9。3.2联合手术的分流术式有

12、门腔、肠腔、脾肾及肠系膜下腔静脉分流等。分流量大小与吻合口径、肝血供量与位置有密切关系。根据Poiseuille定律、口径轻微改变，会产生流量较大影响。因此，分流吻合的合理限制和固定实有必要6，10。如不固定和限制，随时间推移，吻合口径会逐渐扩大，脑病也会大大增加。其次，吻合口位置亦很重要，靠近肝门，脑病发生率高，若远离肝门或门脾静脉汇合处时，则能保持肝营养因子的向肝灌注，可减少脑病发生1，7，11。此外，分流处还有“虹吸”脾静脉血流现象。故需与胰腺的“隔离”，才能防止胰、脾静脉血流内肝营养因子的丧失。本组选择远离肝门、脾门静脉汇合处的外周型肠腔分流术，吻合口直径选择为1.01.5cm，平均1

13、.2cm。分流术后FPP平均下降15.58cmH2O，既能起到一定的降压作用，有利于持久地防止复发出血。联合手术完成后FPP平均为25.09±3.0cmH2O，仍可保持较高水平的向肝血流灌注，有利于改善肝功能。本组20例侧侧吻合术后下腔静脉造影中有12例显示吻合口轻度扩大，仅5例发生轻度脑病，说明选择肠腔吻合口径平均<1.2cm是适当的。从血液动力学变化分析联合手术具有断流和外周型合理口径的肠腔分流的特色和优点。通过20余年的实践和随访，我们认为：最合理口径的外周型部分肠腔H或侧侧分流术，既有一定降压作用，又保留大部分门脉向肝血流，既无吻合口扩张之虑，又能促进自然门体分流的减少

14、或消失的优点，且不易发生吻合口栓塞，实为治疗门静脉高压症的较理想术式。本组术后3年肝功能减退者占13.5%，19例Child C级患者中有13例死于肝硬化终末期改变。因此，肝功能好坏是关系手术适应证和预后的重要参考因素。3.3联合术后门静脉系可形成新的动态平衡门静脉高压症时，患者自身能调节并开放门体间的侧支循环，形成自发性分流，尤以胃脾区食管下段的自发分流最为显著，并有导致出血的危险。联合术后胃脾区门静脉系高压带与肠系膜功能区门静脉系低压带之间，有显著压力阶梯差。因此，门静脉循环可能会进行自身改变和调整，以达到新的动态平衡。本组下腔静脉造影显示有侧支伸向胃脾区，使该区自发性分流区移位至外周型新

15、的人工分流区。再次手术时亦证实，胃脾区与分流处有广泛新的分流血管网形成。胃脾自发性分流区的移位是杜绝食管再出血的重要保障8。这种术后新的血流动力学动态平衡极其复杂，值得进一步探讨。作者简介：郑英键(1930-)，男，湖南汉寿人，同济医科大学附属仁济医院教授，从事胰腺、门静脉高压症方面研究。作者单位：郑英键（同济医科大学附属仁济医院外科， 湖北武汉430014）王文龙（同济医科大学附属仁济医院外科， 湖北武汉430014）参考文献：1郑英键，李庆友，王文龙.联合应用肠腔分流及门奇断流术治疗门脉高压症食管静脉出血J.中华外科杂志，1987，25(1)：32342裘法祖.外科学M.第4版.北京：北京

16、人民卫生出版社出版，1989.5265283陈钟，陈玉泉，方庆安.门奇断流术后再出血的病理机制的实验研究J.中华外科杂志，1990，28(5)：3113124Orloff MJ, Bell RH, Hyde PV, et al. Long term resul of emergency portacaval shunt for bleeding esopheageal varices in selected patient with alcohol cirrhosisJ. Ann Surg,1980,192(1):3253265黄?庭，裘法祖.关于门静脉高压症外科发展的几个问题J.中华外科杂志，1996，34(3)：1311326Collins JC, Pypins EB, Sarfeh IJ. Narrow-diameter portacaval shunts for management of variceal bleedingJ. World J Surg, 1994,18():2112137黄?庭，冷希圣，王莉.全国第五届门脉高压症专题研讨会纪要J.中华外科杂志，1996,34(3