噻氯匹啶与阿司匹林预防缺血性脑卒中前瞻性随机对照研究

1、    噻氯匹啶与阿司匹林预防缺血性脑卒中 前瞻性随机对照研究        【摘要】目的观察噻氯匹啶（TIC）预防缺血性卒中（IS）的临床疗效及安全性，并与小剂量阿司匹林（ASA）预防IS的疗效作对照。方法选择329例TIA与轻型IS病人，随机分为TIC组（165例）与ASA组（164例）。TIC组口服TIC 250 mg/d，ASA组口服ASA 50 mg/d，禁服其他抗血小板药物。每例病人12个月随访1次，共随访618个月。结果TIC组卒中与死亡率（8.3%）

2、低于ASA组（14.9%），TIC组卒中与死亡危险性较ASA组降低44.3%。TIC组IS、心梗发生率（7.0%）显著低于ASA组（14.8%）（P<0.05），TIC组IS、心梗危险性较ASA组下降52.7%。TIC 250 mg/d、ASA 50 mg/d长期服用有一定的副作用，总发生率分别为6.9%、11.0%，两组间无显著差异（P>0.05）。结论TIC预防IS疗效明显优于ASA，其副作用发生率与ASA无显著差异性，故推荐TIC可作为预防IS的一线药物。【关键词】缺血性脑卒中阿司匹林噻氯匹啶 A prospective randomized controlled study

3、 on ticlopidine with aspirin for the prevention of ischemic cerebral strokeLi YizhaoLi DanianWang Leiet al（Department of Neurology,Affiliated Hospital of Shandong Medical University,Jinan 250012）【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effectiveness and safety of ticlopidine (TIC) in t

4、he prevention of ischemic stroke (IS) and to compare with the effect of low-dose aspirin (ASA) for prevention IS.Methods329 patients with TIAand mild IS were randomly divided into TIC group for 165 cases and ASA group for 164 cases.The patients in TIC group took 250 mg TIC per day or the patients in

5、 ASA group took 50 mg ASA per day,they were forbidden to take any other antiplatelet drugs.Each patient was followed up once in one to two months.Follow up lasted for 6 to 18 months.ResultsStroke and mortality 8.3% in TIC group was lower than ASA group (14.9%).Stroke and death risk in TIC group was

6、lower than ASA group (44.3%).The prevalence for IS or myocardial infarction in TIC group (7.0%) was lower than ASA group(14.8%)(P<0.05).The risk of IS,myocardial infarction reduced 52.7% as compared with ASA group. There was certain side effect in taking TIC(250 mg/d),ASA (50 mg/d) for long term,

7、total prevalence were 6.9% and 11.0% during the trial ,but there was no significant difference(P>0.05).ConclusionTherapeutic effectiveness for the prevention IS of TIC was better than ASA, there was no obvious difference between the incidence of its side effects in TIC group and ASA group,so TIC

8、could serve as a first-line drug for preventing IS.【Key words】Ischemic cerebral strokeAspirinTiclopidine阿司匹林(ASA)已广泛应用于缺血性脑卒中(ICS)的预防，实验与临床随访研究均表明小剂量ASA疗效确切1，2。噻氯匹啶(TIC) 是一种新型抗血小板药物，国外研究报告TIC预防ICS疗效明显优于ASA3，4。国人长期口服TIC预防ICS的疗效尚未见报道。本研究对TIC与小剂量ASA预防IS的疗效进行了多中心的前瞻性随机对照研究，现将结果报告如下。1对象与方法1.1病例选择与分组多中心于1

9、997年3月1998年3月间共选择轻型IS及TIA病人329例。按1994年第四届全国脑血管病学术会议制订的急性脑血管病分类及诊断要点确诊5。轻型IS诊断同时参照SALT协作组诊断标准6：即患者在发病后3周内生活完全自理。329例病人随机分为TIC组（165例）与ASA组（164例）。TIC组中21例被删除（未进行统计学处理），其中失访4例，自动退出15例，副作用严重停药2例；ASA组中10例被删除（未进行统计学处理），其中失访4例，自动退出5例，副作用严重停药1例；共298例参加统计学处理，其中TIC组144例，ASA组154例。TIC组与ASA组临床资料见表1。表1TIC组与ASA组临床资

10、料对比(例，%)TIC组（n=144）ASA组(n=154)年龄（岁）48754875平均64.3±6.764.0±5.9性别男103(71.5)106(68.8)女41(28.5)48(31.2)高血压病史56(38.9)52(33.8)心梗史11(7.6)16(10.4)病例构成IS104(72.2)115(74.7)TIA40(27.8)39(25.3)两组比较均P>0.05 1.2方法1.2.1治疗方法TIC组：TIC 250 mg/d，ASA组：ASA 50 mg/d，两组均禁服其他抗血小板药物。1.2.2随访时间、方法与终止点随访时间：自1997年3月19

11、98年9月(618个月)，TIC组与ASA组平均随访时间分别为342±219天与361±276天。随访方法：每12月随访1次，由固定专科医师对每位患者按随访要求填写随访观察表。如超过2月不复诊者，由固定专科医师用书信或登门随访。终止点：卒中与死亡。1.2.3统计学方法2检验及病例对照研究未分层资料分析。2结果2.1TIC组与ASA组随访（终止点）结果见表2。由表2可知：TIC组与ASA组卒中与死亡人数分别为12例（8.3%）、23例（14.9%）。 TIC组卒中与死亡率低于ASA组，但统计学处理结果发现两组无显著差异（2=3.12889,P>0.05），TIC组卒中与

12、死亡危险性较ASA组降低44.3%相对危险性（RR）为0.56,95%可信区间为0.290.94。表2TIC组与ASA组终止点结果对比（例，%）TIC组（n=144）ASA组(n=154)非致命性卒中脑梗死5(3.5)17(11.9)脑出血3(2.1)2(1.3)蛛网膜下腔出血1(0.7)0(0)致命性卒中脑梗死0(0)1(0.6)脑出血1(0.7)1(0.6)蛛网膜下腔出血1(0.7)0(0)非卒中性死亡心肌梗死0(0)1(0.7)其他1(0.7)1(0.6)合计12(8.3)2.3(14.9)2.2TIC组与ASA组IS与心梗发生率及其对比见表3。由表3可知：TIC组IS与心梗危险性较AS

13、A组分别降低52.4%、53.3%。统计学处理结果发现：TIC组IS与心梗发生率（7.0%）显著低于ASA组（14.8%）(2=4.8250,P<0.05), TIC组IS及心梗危险性较ASA组降低52.7%相对危险性（RR）为0.47,95%可信区间为0.240.92。表3TIC组与ASA组缺血性卒中、心梗发生率比较(例，%)TIC组（n=144）ASA组(n=154)危险性降低IS（致命性、非致命性）7(4.9)16(10.3)52.4心梗（致命性、非致命性）3(2.1)7(4.5)53.3合计10(7.0)23(14.8)52.72.3TIC组、ASA组副作用及发生率见表4。由表4

14、可知：TIC组总副作用发生10例（6.9%）,严重副作用2例（1.4%）,其中严重腹泻1例、粒细胞减少1例（服药1月时粒细胞为1.1×109/L而停药）。最常见的副作用为消化道症状5例（3.5%），其次为出血3例（2.1%）；ASA组总副作用发生17例（11.0%），严重副作用1例（0.6%）。最常见的副作用为消化道症状9例（5.8%），其次为出血6例（3.9%）；两组副作用发生率无显著差异（2=0.0045，P>0.05）。 表4TIC组、ASA组副作用比较(例，%)副作用TIC组（n=144）ASA组（n=154）消化道症状5(3.5)9(5.8)严重而致停药（腹泻）1(0

15、.7)1(0)出血消化道出血1(0.7)3(1.9)严重而致停药0(0)1(0.6)其他部位出血（皮下、鼻）2(1.4)3(1.9)其他粒细胞减少（<2.0×109/L）致停药1(0.7)0(0)皮疹1(0.7)1(0.6)肢体肿胀0(0)1(0.6)总副作用10(6.9)17(11.0)3讨论 抗血小板聚集剂已广泛应用于预防IS，目前应用最广的首推ASA2。ASA对IS的预防疗效不稳，一些研究表明，ASA对IS有肯定的预防作用，但另一些研究则持否定态度，其原因为ASA不能抑制两种以上致聚剂诱导的血小板聚集（PAgT），不能抑制其全部途径7。这就促使研究者寻找比ASA更有效的血

16、小板抑制药物。TIC是一种新型抗血小板药物，其抗PAgT机理与ASA或潘生丁不同，它不是通过抑制环氧化酶和磷酸二酯酶途径8，而是通过激活腺苷酸环化酶，增加血小板内环腺苷酸（cAMP）浓度，抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的PAgT，同时又通过抑制血小板膜受体（糖蛋白b-a）与纤维蛋白原的结合，导致血小板机能不全8，9，且无论对男性还是女性患者疗效均明显优于ASA4，10。本研究结果显示： TIC组卒中与死亡危险性较ASA组降低44.3%。TIC组IS与心梗发生率显著低于ASA组 (P<0.05), TIC组IS及心梗危险性较ASA组降低52.7%。此结果表明TIC 250 mg/d对TIA与

17、轻型IS病人较ASA 50 mg/d有显著益处。这一结论同TIC与ASA卒中预防研究（TASS）3结论一致。有关TIC临床用药合理剂量，TASS3与加拿大、美国TIC防治血栓栓塞性卒中研究（CATS）10均采用TIC 500 mg/d ，疗效显著，且优于ASA 1300 mg/d。本研究采用TIC 250 mg/d，结果表明疗效确切，且明显优于ASA 50 mg/d的疗效，因未做TIC 250 mg/d 与TIC 500 mg/d的疗效对照研究，有关国人口服TIC的最适剂量有待进一步研究。持续服TIC与ASA均能产生许多副作用2，3，610，主要表现为消化道反应（如胃痛、烧心、恶心、便秘、呕吐

18、、消化性溃疡、黑便、腹泻等）、出血、皮疹、粒细胞减少等。本组最常见的副作用为消化道症状和出血，两组副作用发生率无显著差异(P>0.05)。本研究结果显示TIC副作用发生率低，推测同所服TIC与ASA剂量小及随访时间相对较短有关。本课题由山东省卫生厅青年科研基金资助作者单位：李义召（山东医科大学附属医院神经内科250012）李大年（山东医科大学附属医院神经内科250012）韩恩吉（山东医科大学附属医院神经内科250012）韩丹春（山东医科大学附属医院神经内科250012）王磊（山东莘县人民医院于丕显（山东电力医院）马润洲（山东乐陵市人民医院）朱士文（山东费县人民医院）胡志可黄永兰刘太平（山

19、东曹县人民医院）支洪波（山东无棣县人民医院）徐龙宪（山东菏泽地区人民医院）刘素君（山东菏泽地区第三人民医院）苑仁毅（山东菏泽地区第三人民医院）参 考 文 献1，李义召，李大年，朱媛媛，等.阿司匹林防治缺血性脑血管病有关检验结果意义的评估.中华神经精神科杂志，1995，28：772，李义召，李大年，苑仁毅，等.小剂量阿司匹林预防缺血性脑血管病的长期随访研究.临床神经病学杂志，1997，10：1423，Hass WK,Easton JD,Adams HP, et al. A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. N Engl J Med, 1989,321:5014，李义召，李大年.噻氯匹啶预防缺血性卒中研究进展.中华神经精神科杂志，1994，27：1205，中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：3796，The SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low-dose Trial(SALT)