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原互联网药品交易服务资格证书编号：换发互联网药品交易服务资格证书申请表申 请 单 位 （盖章）： 申请网站名称： 受 理 机 关： 审 查 机 关： 国家食品药品监督管理局制申请单位名称申请网站名称原互联网药品交易服务资格证书编号互联网药品交易服务的范围申请单位地址（详细填写）申请单位企业法定代表人邮编 电话（区号）（ ）传真E-mail网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）姓名联系电话传真E-mail网站负责人网站联系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度技术职称熟悉 一般 熟悉 一般 熟悉 一般 熟悉 一般 互联网药品交易服务企业的上级单位或投资者名称互联网药品交易服务企业的上级单位或投资单位的地址（详细填写）邮编电话（区号）传真E-mail网站的栏目设置和主要内容食品药品监督管理部门意见（受理意见）（加盖公章） 年 月 日食品药品监督管理部门意见（审核意见）（加盖公章） 年 月 日填表人： 填报日期： 年 月 日

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