受理编号 环辐证审﹝ ﹞ 号

1、受理编号： 环辐证审 号受理日期： 年 月 日辐射工作安全许可申 请 表申请单位 （盖章） 申请日期 国家环境保护总局制单位概况及材料清单单位名称法定代表人身份证号码注册地址联系电话负 责 人联系电话工作场所联 系 人联系电话申请许可范围所附材料清单：许可申请内容密封放射源核素单个源最大活度（Bq）数量(枚)总活度（Bq）用途非密封放射源核素日操作量（Bq）年操作量(Bq)用途射线装置装置名称射线种类主要技术指标限值用途辐射工作安全、防护机构、人员表辐射防护机构名称电话人员姓名职务/职称工作部门专/兼职负责人成员成员安全管理机构名称电话人员姓名职务/职称工作部门专/兼职负责人成员成员监测仪器和

2、防护用品表监测仪器型号购置日期仪器完好程度防护用品辐射工作人员姓 名性别出生年月体检正常否上岗证号县级环境保护行政主管部门意见： （公章）负责人（签字） 年 月 日经办人（签字） 年 月 日市级环境保护行政主管部门意见： （公章）负责人（签字） 年 月 日 经办人（签字） 年 月 日负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见： （公章）负责人（签字） 年 月 日经办人（签字） 年 月 日辐射工作许可证申报资料清单序号目 录备 注1许可证申请表*2企业营业执照、法人代码证及相关证件复印件3建设项目环境影响评价、竣工验收相关文件4放射性同位素转移登记单（准购批件）5安全设施、个人防护用品和防护监测仪

3、器设备清单6主设备和放射源相关资料7供源方的许可证及有关资料复印件 8放射源储存情况资料*9放射工作人员上岗证复印件10安全防护管理工作制度（包括管理机构、人员及职责）安全操作规程储源场所安全防护制度（有储源室的单位须提供）放射源使用登记制度订购、运输及退役处理制度放射事故报告制度自行检查制度11企业法人代表（负责人）对放射源安全管理的承诺书12环境保护部门认为需要提供的其他资料说明：*申请表须用钢笔填写，字迹清楚工整；不能有缺项，若无填写内容可填“无”；须经县、市（地）以上环境保护行政部门签章；申请表一式四份。*放射源储存情况资料：有单独的储存场所；必须采取防盗、防火、防防泄露措施；有放射性

4、同位素存放的保险柜；有放射性标志。办理购买放射源转移单程序（试行）办理购买放射源转移单程序：一、新办企业首次购买放射源应具备以下条件： 1. 购买国产放射源，提供以下材料： 提出申请：申请表可按附件的表格式样如实填写；申请理由应包括：单位概况，购买理由等； 有效的放射性同位素工作许可证或省级环保部门出具的辐射工作安全许可批文(如不能提供上述文件，则按辐射工作许可证申报资料清单提供材料)； 购买合同复印件； 销售或生产单位许可证复印件 如果所购买的源属1、2或3类源，则必须提供这些源使用期满后由厂家负责回收的承诺文件。 当地县、市级环保部门意见。2.购买进口放射源，向国家环保总局提出购源申请,并

5、提供以下材料；提出申请：申请报告必须用有单位台头的纸打印并盖公章；申请报告应包括以下内容：单位概况，进口理由，所进口放射源的核素、活度、数量、到岸时间，联系方式、联系人；有效的放射性同位素工作许可证或当地省级环保部门出具的同意购买或使用文件的复印件；购买合同复印件（如果通过外贸公司进口，则须有用户与外贸公司的合同以及外贸公司与外商的合同）；如果所购买的源属1、2或3类源，则必须提供这些源使用期满后由外商负责回收的承诺文件。二、已投产企业再次增加购买放射源应具备以下条件：除满足上述条件外，提供本单位许可证复印件、供源方许可证复印件、购源申请表（有当地县、市级环保部门意见）。三、办理程序：1用源单

6、位备齐相关材料，做好材料目录，按顺序装订；2将申请材料送省环保局受理中心（材料一式二份）；3省环保局受理中心对材料齐全的单位受理；4转移联单自受理后10个工作日内办结，以批文形式答复同意或不同意购买，申请单位可到到省环保局受理中心取结果。购买放射性同位素申请表购货单位名 称法 人代 表经办人地 址邮 编电 话核 素名 称每个活度（Bq）个 数类 别用 途（如用于仪器，请说明仪器型号）核 素产 地供货单位名称申请理由： 申请单位（签章） 年 月 日县级环保部门意见： 单位盖章 经办人： 年 月 日 市级环保部门意见： 单位盖章 经办人： 年 月 日说明：1、申请表须用钢笔填写、字迹清楚工整；不能有缺项；2、