探析嗜酸细胞性食管炎的诊断与治疗

1、探析嗜酸细胞性食管炎的诊断与治疗 摘要：嗜酸细胞性食管炎（Eosinophilic Esophagitis，EoE）是一种以食管壁嗜酸性粒细胞浸润为特征的炎症性疾病，常表现为吞咽困难、餐后恶心、呕吐、腹痛及腹泻，成人可出现体重下降，婴幼儿可出现成长障碍。本病与变态反应关系密切，有人甚至把EoE称为“食管性哮喘”。病理镜检可见特征性的嗜酸细胞浸润表现。 关键词： 嗜酸 细胞性 食管炎近十年来，EoE的患病率呈现上升趋势，主要见于儿童发病，同时EoE的成人患者也明显增加。瑞典对一群没有任何临床指征的成年人进行内镜活检术的一项研究结果显示，EoE的患病率高达4.8%1。国内目前尚缺乏大规模临床研究，

2、对本病的重视不够，因而易误诊而延误临床治疗。1 EoE的病因和发病机制EoE的确切病因目前尚不清楚，普遍认为它是由IgE及非IgE联合介导的食物过敏反应，其中以非IgE反应占主导地位。许多细胞（如T淋巴细胞、巨噬细胞及嗜酸细胞等）及细胞因子（如IL5、IL13、ET1、ET3等）参与了反应。多项研究证实严格避免接触食物过敏原是解决EoE的有效途径。Kelly等2对10例有慢性胃食管反流症状，药物及外科疗效不佳的患者进行了疗程17周的严格氨基酸要素饮食治疗，结果发现平均3周后，患者症状均不同程度改善（其中8例症状消失，2例好转），所有病例的嗜酸性炎症病理改变均明显改善。但恢复正常饮食后，所有病例

3、的原有症状又再次出现。吸入性过敏原在EoE的发生发展中也可能起一定作用。Mishra与Rothenberg的研究显示小鼠吸入曲霉可引发EoE3。在该研究中，他们发现吸入过敏原激发后小鼠食管嗜酸细胞水平明显上升，并出现上皮细胞肥大等类EoE表现。此外，部分EoE 患者的症状还具有季节性。EoE患者常同时伴有哮喘的发生。2 EoE的病理表现基本EoE表现为嗜酸细胞的局限性浸润，典型EoE患儿食管粘膜活检每高倍镜（HPF）下食管组织至少有15个嗜酸细胞。国外有学者根据对抑酸剂治疗的反应将EoE患者分为3类，其中症状明显改善且疗效持久的病例镜检每HPF嗜酸细胞数平均为1.1个；治疗后症状复发的病例每H

4、PF嗜酸细胞数平均为6.4个；症状持续不缓解的病例平均每HPF下嗜酸细胞数为24.5个。3 EoE的临床表现本病临床表现多样，易与胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD） 相混淆，且与年龄密切相关。婴幼儿患者常表现为拒绝喂养或喂养不耐受，儿童患者常表现为GERD 样症状，包括烧心、反流等，其次还可表现为呕吐、腹痛。随年龄增长患儿可出现吞咽困难和食物嵌塞等。典型的病例常有以下一项或多项症状：呕吐、反胃、恶心、上腹痛或胸痛、吞咽困难、反酸、食欲减退等。不常见的症状包括生长缓慢、呕血、食管运动障碍等。症状存在个体差异，部分患者症状频繁且严重，而另一些症

5、状间歇出现且表现轻。多达50%患者伴有其他过敏症状如哮喘、湿疹或鼻炎。此外，50%患者父母之一或两者有过敏病史。4 实验室检查4.1 过敏原检查患者一旦怀疑有EoE，应积极寻找过敏原。皮肤点刺试验（SPT）及特应性斑贴试验（APT）已分别用于基于IgE或非IgE的食物过敏原的确定。SPT常显示EoE患者对蛋、奶、大豆呈阳性反应。因EoE的食物过敏机制主要为非IgE介导，故APT在明确食物过敏原中作用更显着。大多数患者外周血嗜酸细胞数及IgE水平并不上升。外周血嗜酸细胞绝对计数（AEC）、嗜酸细胞源性神经毒素（EDN）水平以及嗜酸细胞活化趋化因子3等非侵袭性生物标记联合检测的作用正在研究中。目前

6、此类检查尚不具备广泛应用于临床所需的灵敏度及阴性预测值。4.2 内镜检查食管内镜活检术是内镜诊断EoE 的主要手段，可判断EoE 的严重程度及有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎及食管病变作鉴别。由于EoE是一种局灶性疾病，故活检时应从食管中段及远端多部位取材。以往研究认为EoE患者多于食管近段及中段发生嗜酸细胞炎症。但近期资料表明严重的粘膜嗜酸细胞炎症可发生于食管的任何部位，包括食管近段、中段及远端。EoE需在确认胃肠道正常的情况下方可诊断，故胃窦部及十二指肠亦需行活检术以排除其他疾病。4.3 食管吞钡X 线检查本病无特异性X 线表现，对表现为吞咽困难的患者，常可发现存在食管狭窄，对

7、儿童患者可排除由解剖因素如旋转不良引起的呕吐。此外，该项检查还有助于提示在进行内镜检查时选择不同口径的内镜以及判断是否需进行食管扩张术。4.4 食管功能检查当内镜和病理检查仍无法区分GERD和EoE 时，24 小时食管pH 监测可作为一种排除手段，其对明确有无酸反流原因引起的嗜酸性粒细胞增多具有重要的诊断价值，但食管测压检查的应用价值不大。5 EoE的诊断EoE目前尚无统一的诊断标准，得到广泛认可的病理镜检每HPF（400）下嗜酸细胞数15个，有特征性临床表现，抑酸剂治疗无效，排除其他原因引起的食管嗜酸细胞聚集后，即可诊断为EoE。临床上对有严重的顽固性胃食管反流表现的患者，尤其药物治疗效果不佳者，应着重考虑EoE。排除饮食及要素饮食可作为诊断的参考依据。尽管许多非侵袭性检查被用于EoE的诊断，但上消化道内镜及活检术是确诊EoE的惟一手段。其他非侵袭性的胃肠道检查包括上消化道X线、pH探测、食管测压等。尽管X线可发现解剖异常，但不能明确组织嗜酸细胞炎症。然而对怀疑有食管狭窄的患者，行X线检查可以明确。通常情况下，EoE患者的食管pH值可正常或接近正常