胸腔镜技术应用规范指引

1、胸腔镜技术应用规范指引 广州呼吸疾病研究所 何建行 一、微创伤胸外科手术的定义和微创伤胸外科的概念 微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部的有限切口直视手术野结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它包括了电视胸腔镜手术(thoracoscopy surgery)和影像辅助的小切口直视手术(vedio assisted thoracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare s

2、urgery, VATMS)以及手辅助的电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。单纯的影像下操作仅为电视胸腔镜手术,只是微创伤胸外科手术的一部份，并不代表微创伤胸外科手术的全部。 微创伤胸外科是一个概念和理念，就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害是轻微的。也就是说微创伤胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微。 作者结合国内外胸心外科及腹外科的微创发展现状, 个人认为微创伤胸外科所定义的范畴极为广

3、泛，包涵了2个概念精髓：一是微创伤胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的，二是切口比较传统切口明显缩小。只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创伤胸外科手术。 到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法，这一点是外科界所公认的原则。同时外科技术的迅捷发展将无庸置疑地引起外科技术的不断地进展和演化，新的外科术式不断涌现，目前主要有以下三种术式： 1. 电视胸腔镜手术 通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口用器械进行的胸部外科手术； 2. 手辅助的电视胸腔镜手术 通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口并且通过其中一个切口将手放入胸内掌握靶器官所进行的胸部外

4、科手术； 3. 影像辅助的小切口直视手术 是指通过胸部的有限切口直视主要手术野如肺门结构或纵隔或食管主要病变部位进行手术，结合胸腔镜的二维影像辅助处理非主要术野，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织的进行切除或重建，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。 二、安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的首要条件 以下情况是安全施行微创伤胸外科手术的必备基础。手术者以及将开展手术的医院应符合它们。 1. 施行微创伤胸外科手术者应具备 1.1 有普通胸外科经历，其中主刀医生应独立完成200例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基础，熟练掌握传统胸心外科技术； 1.2 已经接受过器械操作技巧，深部操作

5、及器械性能培训； 1.3 已经接受过模拟器或动物实验训练； 1.4 已经接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练； 1.5 每年度的年检制度：年度应完成微创伤胸外科手术50例，微创伤专科继续教育学分8分及以上，连续5年没有年检应重新在获卫生部或中华医学会或省部一级医学会评定的微创伤胸外科继续教育中心进修满3-6个月。 2. 手术室的其它成员，特别是护士，应有机会获得相关课程的学习指导 3. 医院应配备足够的成像系统以及一次性使用的器械。 三、微创伤胸外科手术的基本原则 1. 微创伤胸外科手术的基本管理原则 1.1 医院和手术相关人员应符合安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的的首要条件。 1.2

6、 患者应和开胸手术一样进行准备、铺巾单，并由训练有素的麻醉师麻醉。 1.3 手术的真实情况以及中转开胸的可能性应向患者解释并预先被其接受及授权。 2. 微创伤胸外科手术技术的一般原则 2.1 术者应具备娴熟的手术技术和技巧： 2.2 微创伤胸外科手术的相对禁忌症： 2.3 出现下列情况需中转小切口或多小切口直视开胸： 2.4 使用双腔管气管插管有助于绝大部分手术，应总是选择之。 四、微创伤胸外科手术的适应症： 1.电视胸腔镜手术的适应症(根据大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的指引)(见表1) 2.影像辅助的小切口直视手术和手辅助的电视胸腔镜手术 2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科处理： 气胸处

7、理； 肺大疱切除； 胸膜摩擦； 胸膜切除或胸膜固定； 巨大肺大疱切除； 肺减容术； 肺叶切除术。 2.2 肺肿瘤的外科处理： 肺癌分期； 肺活检； 肺楔形切除术； 表1 电视胸腔镜手术的适应症 成熟和公认发展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除术 肺活检 性质不明结节切除 早期肺癌切除肺叶切除或双肺叶切除 射频消融术 肺癌分期全肺切除术气胸处理： 肺大疱切除 胸膜摩擦 胸膜切除或胸膜固定巨大肺大疱切除肺减容术交感神经切除术内脏神经切除 胸段迷走神经切除术神经源性肿瘤切除Heller肌层切开术 平滑肌瘤切除术 Nissen胃折叠术(腹 腔镜完成)食管切除术 食管穿孔修补术心包开窗术动脉导管结扎 冠

8、脉搭桥 瓣膜置换纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术肿瘤活检 早期胸腔积液处理纵隔破裂诊断胸部创伤诊断和胸部刺伤处理 性质不明结节切除； 早期肺癌切除； 肺叶切除或双肺叶切除； 全肺切除术； 全胸腔淋巴清扫术； 双侧胸腔的同期手术； 支气管或肺血管的成形手术。 2.3 胸部消化系统疾病的处理： Heller肌层切开术； 平滑肌瘤切除术； Nissen胃折叠术(腹腔镜完成)； 食管裂孔疝及其他疝的修补术； 食管穿孔修补术； 食管癌切除术； 胸导管结扎术。 2.4 纵隔疾病的外科处理： 纵隔活检 纵隔囊肿或良性肿瘤切除术 胸腺瘤或胸腺切除术 部份纵隔恶性肿瘤的切除 纵隔破裂诊断 2.

9、5 胸部神经系统疾病的处理： 交感神经切除术； 内脏神经切除； 胸段迷走神经切除术； 神经源性肿瘤切除。 2.6 胸膜疾病的处理： 肿瘤活检； 早期胸腔积液处理； 全胸膜机械或化学或激光固定术； 全胸膜剥脱术与膈肌切除重建术。 2.7 心脏相关手术： 心包开窗术； 部份动脉导管结扎； 部份冠脉搭桥； 部份瓣膜置换。 2.8 胸部创伤的处理： 胸部创伤的早期诊断； 胸部刺伤处理； 胸内止血； 胸内损伤器官的修补。 2.9 终末期肺疾病： 单侧或双侧肺移植手术。 五、微创伤胸外科手术的开展条件 微创伤胸外科手术是发展极快的技术领域，允许在操作过程中增加侵袭创伤，以达到按胸外科学对胸内疾病处理的原则

10、与规范，开展此种手术应符合以下条件 1. 与开胸技术相比其技巧是不同的，因此有必要进行专门的二维解剖和外科操作以及深部器械操作技术培训。 2. 低年资的胸外科医师需要接受训练，副高以上职称的医师也要更新技术和技巧。 3. 复杂和高级的手术及培训应仅限于某些专门胸科手术研究的医院或中心。 4. 微创伤胸外科手术应按相关指引进行运作，虽然指引并非绝对性的，但它能提供忠告和指引安全及良好的临床行为。 5. 应有机构收集全国性的微创伤胸外科手术详尽整体资料、监管相关微创伤胸外科手术行为及并发症情况。 六、开胸手术和微创伤胸外科手术的比较 传统开胸手术对视野提供了三维的视觉，利用外科医师的手和眼的本能感

11、受去循环反馈术中的视觉与触觉，允许外科医师多角度地看物体。它主要依赖触觉的反馈感知物体，许多相关的精细操作如全肺切除时肺门血管的游离几乎全凭感觉。 微创伤胸外科手术需要掌握和发展全新的技能。相关的手术野信息几乎全靠视觉，有时仅是二维的单角度视觉。利用影像进行手和眼的协调操作必须经过训练，某些时候脱离屏幕也应知道内镜手术器械的空间位置。术者将术野二维影像转化为大脑中的三维解剖认识，在整个术中二维和三维的解剖认识反复转化和融合，升华到无需思考的反射反应。微创伤胸外科术者对胸部术野的正常解剖学及变异的认识相对于开胸手术需有更多的理解和熟习。基于此点要求，对常规解剖学的教学应高度加强。 随着微创伤胸外

12、科的发展，更多的病例不适合单纯内镜操作，术者需要开胸和单纯内镜操作两种技能的混合使用，或仅是小切口开胸手术。 七、临床微创伤胸外科应用技术指导: 1. 气胸手术 1.1病例选择 1.2 技术要点 2. 肺活检 2.1 病例选择 2.2 技术要点 3. 肺内结节，肺段支扩及其他肺内疾病的楔形切除 3.1 病例选择 3.2 技术要点 4. 肺叶切除术或双多肺叶切除术或全肺切除 4.1 病例选择 4.2 技术要点 表2 胸腔镜辅助小切口肺袖式手术的机理与胸腔镜肺叶切除的比较 胸腔镜肺叶切除 (thoracoscopic OP.)胸腔镜辅助小切口 (video-assisted thoracic OP

13、.)切口数3-5个切口2个切口涉及肋间数3-52辅助切口长度4-8cm 6-15cm视觉与操作方式二维平面 解剖操作二、三维平面解剖混合操作手术材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手术器械内镜器械+传统器械以细长多次使用器械为主取出切除肺叶放在胶袋内拔出轻轻从切口取出必要时放单手辅助否可淋巴清扫淋巴结小于2cm各种大小淋巴结均可清出术前后肺功能对比无差异无差异需要输血比例20%20%适应症I期为主，部分IIa肺癌I-IV肺癌 5. 心包开窗 5.1 病例选择 大量心脏多普勒超声检查或CT检查证实心包腔积液。 5.2 技术要点 6. 食管平滑肌切开术 6.1 病例选择 6.2 技术要点 7. 脓胸

14、清理术 7.1 病例选择 7.2 技术要点 8. 交感神经切断术 8.1 病例选择 8.2 技术要点 9. 肺癌分期 9.1 病例选择 9.2 技术要点 10. 巨大肺大泡切除 10.1病例选择 10.2 技术要点 11. 内脏神经切除术 11.1 病例选择 11.2 技术要点 12. 纵隔囊中良性肿瘤切除 12.1 病例选择 12.2 技术要点 13. 微创伤治疗胸外伤 13.1 病例选择 患者一般情况稳定，能够耐受单侧肺通气。 13.2 技术要点 14. 胸腺切除术 14.1 病例选择 14.2 技术要点 15. 肺气肿减容术 15.1 病例选择 A 内科系统服药治疗无效的晚期肺气肿患者，

15、有主观呼吸困难症状； B FEV1130%，FRV230%时； C 在心功能失代偿前，无其他肺感染和手术禁忌症时； D无肺气肿减容术的禁忌症。 A 有手术史或其他疾病致胸膜腔的广泛粘连； B 胸廓结构的异常缩小； C Co2分压55mmHg； D 肺动脉舒张平均压35mmHg，收缩平均压55mmHg； E 气道高反应性疾病如哮喘，支扩，脓性支气管炎； F 有心衰史与正处心衰状态； G 强的松日维持量超过10mg。 15.2 技术要点 16. 食管切除术 16.1 病例选择 16.2 技术要点 八、微创伤胸外科的技能训练 1. 非生物训练 单纯的箱内封闭训练可以提供在影像下内镜器械的使用练习。练

16、习的内容包括：对靶目标的双手操控，打结练习和离体组织的游离及缝合。这些练习虽然缺乏真实感，但费用便宜，易于装配，符合新手的基本训练要求。 更真实一点的训练是使用灌注了人造血液甚至是通气系统的人造器官或离体完整器官(跳动的系统POP)进行模拟训练，然而其价格昂贵，需要技术员从屠宰场购置和装配。POP是一种有效的训练媒体，适合于区域性的训练中心使用。 2. 动物模型训练 在美国，特别提倡使用活的麻醉状态下的动物进行VATS模拟手术训练，因其提供了最佳的模拟手术状态。猪是最常用的动物，但是并不特别适合于胸腔镜手术训练，因为猪的肺裂发育得不是很好，其胸腔也小。最适宜训练的动物是犬，犬具有宽阔的胸腔和发

17、育很好的肺裂。 很明显，这是学习如何使用微创伤胸外科手术器械及技术的最佳方法，但是在英国，法律环境使得这种训练方法不可能得以实现。新手们进行动物实验的唯一途径是到另一个法律环境不同的国家。但这样一来，费用将很昂贵，不容于财会制度，而且也会引起争议。这是英国为新手们所提供的微创伤胸外科手术训练中大体上所存在的不足之处。 3. 临床患者 在开胸手术中，指导医生能够及时迅速地干涉并纠正新手所犯的错误。但在微创伤胸外科手术手术中，对大血管结构的损伤可以导致大量血液丧失，乃至出现非常危险的状况。指导者与受训者之间的互动作用，就需要更多一些。一旦可能出现危险情况的时候，训练者会更多地干涉受训者，而且，指导

18、医生要能迅速地开胸手术以弥补所造成的大问题。这也意味着，在微创伤胸外科手术训练中，训练可能完全只是观察询问。无论是年资更高的新手还是年资较低的新手，他们在微创伤胸外科手术的训练中相较于开胸手术，其训练的互动性要小得多。 在病人身上进行训练，无论微创伤胸外科手术受训者其开胸技术怎样，都需要循序渐进，这样，受训者可以在简单手术中获得内镜技巧，而在复杂手术中得以提高。考虑到采用小切口之后，新手所采用的手术时间将会更长，应安排受训者完成手术的某一个部分而不是全部。 标准的新手可以从普通开胸手术和微创伤胸外科手术手术的平行训练中受益良多。进行高级的胸腔镜手术需要大量的开胸手术经验，后者可以将这些经验嫁接

19、于受训者VATS的学习中。 4. 微创伤胸外科手术的培训指导 在前述之注意事项的基础上，受训小组在受训过程中应遵循下列建议： A 参加小切口入路外科技术的课程(SHO3级别)； B 临床实践中，一开始的时候在小的微创伤胸外科手术中充当助手，然后才在具有高级职称医生的指导下担任主刀医生； C 具备高级POP培训师经历后参加专门的微创伤胸外科手术课程； D 有大量间接观看以及直视微创伤胸外科手术的临床实况手术的经验； E 经过更多的基本的手术和大量的开胸手术经历并记录在案之后，进行复杂的微创伤胸外科手术实践。 九、培训程序方法 1. 按小组进行培训 胸腔镜训练小组配备基本的训练者，有人工指令可保证

20、训练连续有效地开展。专家巡视指导学习新技巧对整个小组来说都是有效的训练手段，在开展复杂的新的手术的时候大有裨益。 2. 课程 课程训练可以方便地提供一个总的印象，但不能提供临床实践机会。在别的一些国家，上述不足通过动物模拟手术得以弥补。此阶段集中地仔细观察VATS手术还是有价值的，这些课程包括上课，经验丰富的专家进行录像讲解，以及由高级POP训练者进行训练。 3. 轮换 将新手在训练组之间进行轮换是学习高级的胸腔镜手术的最符合逻辑的方式，可在高度专业的训练中心和课目安排内完成高级的临床训练。如果要开展新的胸腔镜技术，接下来可能应该到动物实验室去接受必要的动物手术训练。 十、认证 目前在中国及大多数国家，还没有进行微创伤胸外科手术或技能的资格认证。不过从腹腔镜的经验来看，为了避免公众的不安以及控制因未经训练而导致的副作用的发生，进行资格认证的压力会逐渐增大，这也是保护性措施。将来，随着胸腔镜技术逐渐成为胸外科常规职业训练的一部分，人们将会熟悉之，并成为胸外科医生必备标准技术之一。不过这并不是建议胸腔镜技术进行资格认证。在以下两种情况下，证明进行过微创伤胸外科手术专门训练是适当的。 1. 新手欲成为需要微创伤胸外科手术专门技术的高级医生，应进行该领域进一步的培训。对