总院集团医用耗材供应商入网资格纸质资料报送明细表

1、总院集团医用耗材供应商入网资格纸质资料报送明细表资料分册文件名称供应商主体类型国内生产企业国内经营企业主体册供应商基本情况表营业执照（副本）原件、复印件或外国在华分支机构注册证复印件医疗器械生产许可证（副本）复印件，消毒类产品为卫生许可批件医疗器械经营许可证（副本）复印件、药准字体外诊断试剂需药品经营许可证国内生产企业出具质量及货源保证书原件（一家生产企业提交一份）国外生产企业总代理或一级代理出具质量及货源保证书原件（每代理一家进口企业产品需提交一份）总代理或一级代理经销协议（或授权书）复印件（无固定格式）税务登记证原件、复印件一般纳税人资格证书复印件产品册归属药品管理产品需提交GMP/GSP

2、证书复印件医疗器械注册证及产品制造认可表原件产品质量认证复印件（如FDA、CE、CCC、ISO9001等），安全质量证书复印件纳入国家“检验检疫机构商品目录”和“实施进口商品安全质量许可制度目录”的产品，要提供规定的相关商检、3C证件说明：1、以上文件打“”为必须提交文件，请按照对应装订资料，提交的资料每一页均需加盖供应商公章。2、供应商为生产企业的按上表要求提供相应资料，而供应商为经营企业的除需提供自身资料外，还要提供所经销品种生产企业的相应资料。 供应商资格证明文件封面（供应商主体册）供应商名称： （加盖供应商公章）年 月 日 供应商基本情况供应商: 供应产品类别及编号:（集团目录、北京目

3、录、卫生部目录、目录外 ）供应商所在地: 供应商联系电话: 传真： 供应商通信地址: 供应商网址: 供应商电子信箱: 邮政编码: 供应商开户名称: 供应商开户银行: 供应商开户账号: 供应商所授权的代表人(签字): 代表人联系电话: 医用耗材质量及货源保证书（国产产品用）作为生产或代理（目录大类产品名称） 的企业(企业名称): （指定代理企业： ）。我单位保证：上述产品的生产标准达到产品执行标准；在交易采购期内，保证向采购人及时提供充足的货源。如有违反，依法承担违约责任。我单位保证出具的质量及货源保证书真实、合法，并愿承担一切法律责任。本保证书有效期限为： 年 月 日至本次采购周期结束。生产企

4、业经办人居民身份证复印件粘贴处书 生产企业名称(盖章)： 生产企业经办人（签字）： 日 期： 年 月 日（请在骑缝处加盖生产企业公章） 产品资格证明文件封面 （加盖供应商公章）生产厂家: 申报产品1、 2、 3、 4、 供应商应根据所申报产品的厂家，每一厂家报送一册产品册年 月 日 生产或经营企业法定代表人授权委托书本授权书声明： 注册于 （公司地址）的 公司（公司名称） （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为本公司的合法代理人，负责确认合同及执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人签字（盖章）： 代理人（被授权人）签字（盖章）： 见证人签字（盖章）： 见证人职务： 见